はじめに―Introduction
竹原和彦
Kazuhiko TAKEHARA
金沢大学大学院医学系研究科皮膚科学
◎アトピー性皮膚炎は1933年にアメリカの Sulzbergerにより提唱された疾患概念で，彼はそれまでにさまざまな疾患名で分類されていたいくつかの疾患がひとつの疾患の異なる表現型であることを見出し，以後この病名は一気に世界的に認知されるに至った．ちなみにアトピー性皮膚炎の“アトピー“とは，“奇妙な”“とらえどころがない”という意味のギリシャ語由来であり，多彩な病態やいまだ十分に解明されていない病因を有する本疾患の本質を適切に表現していると思われる．本症は当初アレルギー疾患としての側面が強調されたが，実地臨床上の立場からも皮膚角層バリア機能の研究面からも，ドライスキンを基盤とする非特異的刺激反応による炎症反応としての側面も重要視すべきであると考えられる．
本別冊の編集者としての立場より，アトピー性皮膚炎の概念についての総括が必要との原稿依頼を受けた．そこでまず，編集者として以下のことを強調したい．ともすれば，アトピー性皮膚炎は「皮膚を病変の場とした純粋なアレルギー疾患」として理解されがちであるが，むしろ「特有の遺伝的背景をもち，皮膚を炎症の場として慢性に増悪と寛解を繰り返し，炎症の原因として皮膚バリア障害を基盤とする非特異的刺激反応と皮膚を反応の部位とするアレルギー反応の両者が関与する湿疹・皮膚炎群の一疾患」と理解すべきである．
このことは，東京女子医科大学皮膚科川島 眞皮膚科教授が委員長として作成した『日本皮膚科学会アトピー性皮膚炎治療ガイドライン』の“2．病態”の項に，「表皮の中でも角層の異常に起因する皮膚の乾燥とバリア機能異常という皮膚の生理学的異常を伴い，多彩な非特異的刺激反応および特異的アレルギー反応が関与して生じる，ソウ痒を伴う皮膚における慢性に経過する炎症をその病態とする湿疹・皮膚炎群の一疾患である．また，一般に慢性に経過するも適切な治療により症状がコントロールされた状態に維持されると，自然寛解も期待される疾患である」と記載されていることとも一致する．
アトピー性皮膚炎の治療の混乱が社会的問題となり，いまだ不適切な治療が横行して多大なる健康被害例があとを断たないのも周知の事実であるが，その原因のひとつにアトピー性皮膚炎=アレルギーとするメディア報道と，それに誘導された患者サイドの誤った認識や，上記の考えを修正しようとしない一部の頑迷な医師の存在があげられる．したがって，本特集の項目と執筆者の選択にあたっては，本来のアトピー性皮膚炎の病態を正しく理解し，さらにそれを読者に適切に伝えうることを意識した．
●アトピー性皮膚炎の概念
アトピー性皮膚炎の病因や病態についてはつぎつぎと新しい知見が得られ，さらなる病態形成に至る仮説が提唱されるものの，いまだ統一的な病因論の完成はみていない．
しかし，皮膚科の純粋に臨床的な立場からいうと，多様な臨床像をとるものの，その個別の臨床像は教科書的な“急性湿疹像“と“慢性湿疹像”の組合せにすぎず，長期慢性の経過をとる点以外には単純な湿疹像といえなくもない．ただし，本症の背景に存在する遺伝的背景の表現型と考えられる，乾燥し，鳥肌様の丘疹を伴い，ときに落屑を伴う，いわゆる“atopic skin”の存在は本疾患に特徴的な臨床像であることを忘れてはならない．
いずれにせよ，本症をアレルギー反応にとらわれすぎることなく「遺伝的背景を有する慢性に経過する湿疹・皮膚炎群の一疾患」と単純に考えることが，本症の臨床の現場では重要であろう．
●Sulzbergerによるアトピー性皮膚炎の提唱
アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis）は1933年にアメリカの Sulzbergerという皮膚科医によって提唱された疾患である．Sulzbergerはそれまでさまざまな疾患名で分類されていたいくつかの疾患がひとつの疾患の異なる表現型であることを見出し，以後この疾患名が世界中に定着した1）．表1に，アトピー性皮膚炎に対して使用されていたさまざまな疾患名を示した．“アトピー“とは“奇妙な”“とらえどころがない”という意味のギリシャ語である．Sulzbergerは当初本症を気管支喘息や枯草熱などと同等の純粋のアレルギー疾患と考えていたようであるが，最初の論文から約30年後に，「アトピー性皮膚炎はアトピーの家族歴，既往歴と密接な関連をもつことにより特徴づけられるすべての炎症性病変をいう」とする考えを改めて提唱し，アトピー性皮膚炎=アレルギー疾患という視点を否定している2）．このことは後に皮膚科領域からの本症のバリア機構の異常の解明によってより明確なものとなった3）．
●日本皮膚科学会・診断基準による定義
日本皮膚科学会による『アトピー性皮膚炎の定義・診断基準』では，まずその定義（概念）として，
「アトピー性皮膚炎は，増悪・寛解を繰り返す，ソウ痒のある湿疹を主病変とする疾患であり，患者の多くはアトピー素因をもつ．
アトピー素因：(1)家族歴・既往歴（気管支喘息，アレルギー性鼻炎・結膜炎，アトピー性皮膚炎のうちいずれか，あるいは複数の疾患），または，(2)IgE抗体を産生しやすい素因」
と記されている4）．
さらに診断基準として，
「1．ソウ痒，2．特徴的皮疹と分布，3．慢性・反後性経過（しばしば新旧の皮疹が混在する）：乳児では2カ月以上，その他では6カ月以上を慢性とする．
上記 1,2 および3の項目を満たすものを，症状の軽重を問わずアトピー性皮膚炎と診断する」
とされ，本症はあくまで臨床的特徴によって診断される疾患であることが明記されている．
アレルギー関連の検査については，診断の参考項目のひとつとして“血清 IgE値の上昇”があげられているのみで，特異 IgE抗体についてはいっさい記載されていない．
・Sulzbergerより70年を経て
Sulzbergerがいかにしてアトピー性皮膚炎という概念にいきつき，さらにどのような過程を経てその概念を修正したかの詳細は不明である．しかし，IgE発見以前にいったんはアトピー性皮膚炎を純粋なアレルギー疾患と考え，後に一定の遺伝的背景を有する非特異的皮膚炎であるとの立場にその考えを修正したわけである．
このことは，過去20年間に，すなわち IgE RAST検査の普及とともに多くの臨床家がたどった「アトピー性皮膚炎は純粋なアレルギー疾患である」という誤りから，「バリア異常を背景とした非特異的な皮膚炎の要素が無視できない」とする最近の考えへの修正とまさに同じプロセスであるといえよう．
以上のことから，Sulzbergerがいかに偉大な臨床家であったかが痛感される．しかし，彼自身の2つ目の業績，すなわち非特異的な皮膚炎の要素も含むと修正した彼のアトピー性皮膚炎に対する考え方がなぜか無視されたといってよいほど注目を集めなかったことが，今日のアトピー性皮膚炎医療の混乱の一因となったともいえよう．本別冊が，アトピー性皮膚炎の医療に関与する多くの人に対して，むしろこの疾患をシンプルな湿疹・皮膚炎群のひとつと考えるべきであるというメッセージが伝わり，ご理解いただければ幸いである．
文献
1）Sulzberger，M. B.：Historical notes on atopic dermatitis：Its names and nature.Semin.Dermatol.，2：1-4,1983.
2）Sulzberger，M. B.et al.：Atpic dermatitis，Dermatology（2nd ed.）． Year Book，1961.
3）芋川玄爾：角質細胞間脂質の機能と乾燥性皮膚疾患．臨床皮膚科，35：1147-1161,1993．
4）日本皮膚科学会（編）：アトピー性皮膚炎治療ガイドライン．日本皮膚科学会アトピー性皮膚炎治療ガイドライン作成委員会．日本皮膚科学会雑誌，110：1099-1104,2000．
