第1章 医療事故防止のためのリスクマネジメント 2．患者取り違えに対するリスクマネジメント―トライポッド理論による分析 橋本廸生・三菱総研ヘルスケアQSM研究会 Tripod-BETA analysis on the wrong patient surgery ●患者取り違え事故の分析 ●患者取り違え事故以後の取組み 3．医薬品をめぐるリスクマネジメント 佐川賢一 Risk management in the medication ●調剤時のエラー実態分析 ●発生原因の分析 ●投薬エラー防止対策 ●投薬エラー発生時の対応 4．輸血におけるエラーマネジメント 原 英樹 Risk management in the blood transfusion ●輸血事故分類 ●事故要因 ●事故対策 ●ヒューマンファクター 5．輸液ミスに対するリスクマネジメント 金子万里子 Risk management of intravenous drop ●輸液ミスの発生頻度 ●輸液ミスのエラー内容 ●背景要因の分析 ●対策―1年間の実例より 6．針刺し事故に対するリスクマネジメント 大越章吾・他 Risk management for needle stick injury among health-care workers ●針刺し事故の予防に関する一般的な注意事項 ●針刺し事故が起こってしまった場合の対応 7．感染に対するリスクマネジメント―とくに院内感染対策を中心に 川名林治 Risk management against infection-Especially control of nosocomial infection ●院内感染のリスク ●感染のリスクマネジメント 8．転倒・転落事故に対するリスクマネジメント 不動公子 The risk management of patient falls ●転倒・転落の発生頻度 ●年齢とエラーとの関係 ●時間帯とエラーとの関係 ●発生状況とエラーとの関係 ●患者の身体状態とエラーとの関係 ●診療科とエラーとの関係 ●背景要因の分析 ●予防対策 9．麻酔事故に対するリスクマネジメント―麻酔は本質的に危険を伴う 芦澤直文 Risk management in anesthetic accident ●麻酔事故に対するRMの考え方 ●麻酔事故防止のための具体的な留意事項 10．周術期におけるリスクマネジメント―病院および看護部の組織としての取組み 花井恵子 Perioperative risk management-Risk management in operating room ●手術前のリスク回避のための患者管理 ●手術室におけるリスクマネジメント ●医療事故発生時の対応 11．周産期におけるリスクマネジメント 入江暁子 Risk management of the perinatal period ●周産期における医療事故 ●具体的な事例 ●リスクマネジメントの取組み
第2章 各部署における医療リスクマネジメント 12．看護部におけるリスクマネジメント 高杉能婦子 The risk management of our nursing department ●看護部の事故が多いのはなぜ? ●事故の分類 ●医療事故防止対策 13．薬剤師業務におけるリスクマネジメント―リスクマネジメントにおける薬剤師の役割 高橋賢成 The risk management in the Department of Pharmacy ●薬剤部におけるリスクマネジメントの実際 14．検査部におけるリスクマネジメント 大澤 進 The risk management in clinical laboratory ●患者を対象とした部門 ●検体検査部門 ●院内感染予防と感染症情報 ●輸血検査部門 ●病理検査部門 ●緊急検査の日当直業務 ●情報システムとの連携 ●感染防御と医療廃棄物処理 ●遺伝子検査 ●検査に関連する医療事故の現状 ●今後の課題 15．手術部におけるリスクマネジメント―基本的チェック項目とそのポイント 磯崎博司 Risk management in operating room ●術前訪問の重要性 ●患者移送に伴う事故防止 ●手術部位誤認防止 ●体位，圧迫による神経・皮膚障害防止 ●異物（ガーゼ，器具）遺残防止 ●薬品管理 ●医療ガス・電気・空調の管理 ●洗浄，滅菌 ●ME機器の取扱い ●事故防止管理体制 16．臨床工学部門におけるリスクマネジメント―施設設備を含めたチーム医療として 目黒 勉 Risk management in department of clinical engineering ●医療事故と臨床工学業務 ●臨床業務におけるリスクマネジメント ●医療機器のリスクマネジメント ●設備環境とリスクマネジメント ●チーム医療とリスクマネジメント 17．放射線科におけるリスクマネジメント 平松慶博・五味達哉 Risk management in radiology ●放射線科におけるリスク ●リスクマネジメント ●インフォームドコンセント
第3章 医療リスクマネジメントシステムの確立 18．医療リスクマネジメントシステム確立の留意点―国立病院・療養所における取組み 林 茂樹 Points of medical risk management system ●リスクマネージメントマニュアル作成指針の概要（厚生労働省） ●国立国際医療センターにおける取組み 19．医療リスクマネジメントのためのマニュアル作成 矢野捷介 Manual of medical risk management ●マニュアル作成における留意点 ●マニュアル作成の実際 20．医療安全のための“相互チェック”―国立大学の附属病院における試み 山浦 晶 Peer review system for patient trial of the national university hospital ●医療安全の“相互チェック”とは ●成果 ●特徴 ●応用 ●今後の問題点
第5章 他業種に学ぶ医療リスクマネジメント 22．安全工学から学ぶリスクマネジメント 村上陽一郎 Acceptance of erring 23．航空業界から学ぶリスクマネジメント―医療安全のためのヒューマンファクター論 石橋 明 Human factors theory for improving medical safety ●安全神話の崩壊と政府の対応 ●ヒューマンファクターへの注目 ●航空分野におけるヒューマンファクターへの取組み ●ヒューマンファクターと安全文化 ●医療安全のために 24．原子力分野におけるリスクマネジメント―安全のハードとソフト 北村正晴 Risk management in nuclear industry-Hardware and software for higher safety ●設計ベースの安全 ●経験，予見の反映 ●人的因子（ヒューマンファクター）の重要性と対策 ●組織要因への対応
第6章 各医療機関におけるリスクマネジメントへの取組み 25．北里大学病院の医療安全対策 柿田 章 Health care risk management at Kitasato University Hospital ●北里大学病院のリスクマネジメント ●北里大学病院の組織 ●その後の展開と問題点 26．長崎大学病院におけるリスクマネジメントへの取組み 澄川耕二 Risk management in Nagasaki University Hospital ●安全確保のためのシステム ●医療事故アイスバーグと安全管理体制 ●安全管理部の構成と役割 ●リスクマネジャーの役割 ●リスクマネジメントの外部評価 ●医療過誤防止のための具体策 27．横浜市立大学医学部附属病院におけるリスクマネジメントへの取組み 松原 升 Medical risk management in Yokohama City University Hospital ●事故後ただちに採用した事故予防策 ●附属病院の理念の制定 ●管理体制の強化 ●事故対策委員会 ●その他の改善策 ●今後の取組み 28．八尾総合病院におけるリスクマネジメントへの取組み 浦上秀一 Systemic approach to the medical risk management in Ishinkai Yao General Hospital ●報告事例 ●事故経過 ●問題分析におけるIAUの役割 ●事故の経過分析 ●組織事故に対するIAUの考え ●IAUの業務組織との関係 29．インシデント・アクシデント報告の分析―7,040件の報告より 牧野永城 Analysis on the 7,040 incident reports in hospital risk management ●リスク管理システムの構築 ●報告の件数とその推移 ●報告の内容と分析
第7章 医療事故発生時の対応 30．実例に学ぶ医療事故発生時の対応―再発防止のために 押田茂實 How to cope with malpractice ●わが国における医療事故の現状 ●医療事故の真相究明 ●医療事故発生時になすべきこと 31．医療訴訟対策のポイント 深谷 翼 A countermeasure & a point of medical suit ●医療事故と法的責任 ●帰責上の要件 ●訴訟と診療記録 32．ドクターと患者との良好な関係をめざして 辻本好子 Ways to deal with medical errors ●正解はひとつではない ●まずは速やかな対応 ●直後の対応の留意点 ●いわゆる“公表”について ●誠実に向き合う ●情報開示とコミュニケーション ●電話相談に届く“なまの声”
第8章 日本医療機能評価機構の取組み 33．日本医療機能評価機構における患者安全推進の取組み 大道 久 New program for patient safety in Japan Council for Quality Health Care ●“認定病院患者安全推進協議会”の設置 ●“患者安全推進提案書”による情報提供 ●医療事故発生場面に応じた情報の区分 ●提供された事例と情報の還元 ●評価機構の認定病院患者安全推進事業
