はじめに
田邉信宏
千葉大学大学院医学研究院先端肺高血圧症医療学
難病で治療法がなかった重症肺高血圧症（pulmonary hypertension：PH）の病態解明・治療の進歩は著しいが，これは3つの大きなパラダイムシフトによってなされた．
1つ目は，肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension：PAH）の病態は単なる肺血管攣縮によるのではなく，異常な細胞増殖による血管リモデリングによるという考え方で，血管拡張作用に加え，リモデリング改善作用を有するプロスタサイクリンの登場によって飛躍的に予後が改善した．加えて，圧がリモデリング進展に重要で，圧が下がると薬剤を減量することも可能となった．
2つ目は，単剤から開始し，治療ゴールに達しない場合，併用薬を加えるgoal oriented therapyから，多剤をupfrontで開始し，予後や臨床状態の悪化で治療効果をみるoutcome oriented therapyへの考え方の変更である．本治療法はすでに日本では試みられ，予後の改善が報告されてきたが，前向きの比較試験での検証がなかった．しかし，マシテンタン，リオシグアトなどの臨床試験の既治療群で，2剤目が加わらないと悪化すること，アンブリセンタン，タダラフィル単剤は併用に劣ることなどから，エンドセリン系，一酸化窒素（nitric oxide：NO）系両剤を早期に併用療法で開始することの重要性がコンセンサスとなった．日本ではさらにプロスサイクリン持続静注療法を加え，3剤を早期に開始し，肺動脈圧を正常化する試みも普及しつつある．
3つ目は，慢性血栓塞栓性PHにおける侵襲的治療法の進歩である．中枢血栓例における肺動脈内膜摘除術の手術技術の改善による成績の向上に加えて，末梢血栓例においてもバルーン肺動脈拡張術によって改善が得られるようになった．
バルーン肺動脈拡張術は，有効例がみられる反面，多くの症例が再灌流障害による肺水腫をきたし，人工呼吸器を要する例もみられたことから普及してこなかった．しかし現在，この多くは肺血管損傷によると考えられており，わが国では手技の工夫によって，手術と同様，安全に行えることが明らかになった．これらの治療が成功する理由は，肺動脈閉塞部位の末梢の血流が気管支動脈などにより保たれていることによる．ほかにも，診断・治療法など多くの進歩がみられてきており，本特集では各エキスパートの先生方にupdateな情報の記載をお願いした．
