やさしさと健康の新世紀を開く 医歯薬出版株式会社

第2版の序
 本書が初めてこの世に出たのが平成15年6月で,以来7年余りが経ちましたが,その後も糖尿病や腎症・腎不全の患者さんは増える一方です.そして,糖尿病性腎不全は透析療法を必要とする原因疾患の第1位として増加の一途をたどっております.
 この間にこれらの疾患に関して多くのことがありました.糖尿病に関しては本年7月に11年ぶりに診断基準が改訂され,国際化とともに,合併症減少のために糖尿病のより早期の診断と介入がなされるようになりました.腎症については近年,慢性腎臓病(CKD)のなかの主要疾患として広く対策がとられております.実際,新しく登場した各種の優れた治療法により,かなり進行した腎症でも改善ないし進行阻止がみられています.一方,腎不全に至った場合には透析療法が必要となりますが,これも従前に比べ透析技術や治療内容の進歩により,成績が著しく向上しております.腎臓や膵臓の移植についてはこれまではなかなか進展がみられませんでしたが,本年7月に臓器移植法が改正され,提供臓器不足の解消に向けて新しく道が開かれております.
 このように,糖尿病とそれによる腎症,腎不全への対策は日進月歩ですが,われわれ医療スタッフはこの進歩に沿って適切な対処を行うべきでしょう.それによって患者さんの病状が改善してQOL(生活の質)の向上が得られるだけでなく,患者数自体の減少も可能にするものと思います.
 そのような訳で,この度,本書第2版を出すことになりました.内容を全面的に書き改め,各種の新知見,新治療法とケアのしかたを広範囲にとり上げてわかりやすく述べ,至適な対応が直ちになされるようにしました.これによりコメディカルスタッフ,すなわち,看護師,保健師,糖尿病療養指導士,栄養士,薬剤師,ソーシャルワーカーの方々が最善の治療やケアを選択し,それがチーム医療で行われることによってさらに良い結果が得られるようになるかと思います.また,患者さんやその家族の方々にとっては,適切な自己管理のありかたを会得するのに役立ち,医療スタッフのチーム医療の輪に加わって努力がなされて,病状のさらなる改善やQOLの向上が得られるようになるかと思います.
 このように,本書が医療スタッフにとって治療やケアのための最良の教師となり,患者さんにとっては自己の治療のための最良の道案内となることを心から願っております.
 平成22年9月
 飯田喜俊 羽田勝計 著者一同

序文
 糖尿病は今や国民病ともいわれ,厚生労働省の推計では現在700万人,2010年には1,000万人に達するのではないかと推定されています.このようになった背景には,わが国の経済的な豊かさと生活習慣の変化が関係しているものと考えられます.したがって,その合併症としての糖尿病性腎症の患者さんも増加し,とくに国民の高齢化,血糖コントロールの不良,高血圧などによって糖尿病性腎不全も著増しており,現在では透析療法を必要とする原因疾患として,慢性腎炎を抜いて第1位となっています.そして,透析療法の成績は以前よりは改善しているもののやはり合併症をきたすことが多く,予後も慢性腎炎のそれと比べて不良です.奥の手ともいうべき移植療法もドナーの不足などのため,遅々として進んでいません.このような現状をみるとき,糖尿病性腎症ないし腎不全の予防および進行阻止は焦眉の急と考えられます.そして,これらは医療者側のチームワークによる適切な対策とともに,患者さんや周囲の方々のこの問題への真剣な取り組みが必要です.
 本書は前述した理由から,いかにすればこれらに有効に対処できるかを具体的,実践的に記しました.むずかしい学問的,理論的なことがらは割愛し,容易に理解し,直ちに実施できるように記したので,コメディカルスタッフ,すなわち看護師,糖尿病療養指導士,栄養士,薬剤師,ソーシャルワーカーの方々が,それぞれ直ちに,どのようにしたら予防あるいは治療や進行阻止ができるのか,やむをえず透析療法が必要な状態となった際の効果的な透析のしかた,移植の可能性などを最新の研究成果に基づきまとめています.
 一方,多くの糖尿病性腎症の患者さん,あるいはその家族の方々には以上に述べたことがらをよく理解していただき,実践することによって病状が改善し,不自由な生活から離れることができ,希望を持ちながらQOL(quality of life,生活の質)の充実した毎日を過ごすことができるように記しました.
 このようにして治療に携わるスタッフおよび治療を行う患者さんとその家族の方々が親密でしっかりしたチームを作り,協力して最善の治療を行い,最高の成績をあげることができればと心から願っています.本書がこの際に皆様の座右にあり,よき友,親切な兄弟姉妹になって,スタッフにとっては行うべき指針が示され,患者さんにとっては進むべき道案内になることができれば,私どもの願いもこれに過ぎるものはありません.
 平成15年5月
 飯田喜俊 羽田勝計 著者一同
1 慢性腎臓病と糖尿病性腎症
 慢性腎臓病の定義
 慢性腎臓病のステージ分類
 世界腎臓デー(World Kidney Day)
 慢性腎臓病における糖尿病性腎症の重要性
 糖尿病性腎症の病期分類と慢性腎臓病のステージ分類
2 糖尿病の治療と合併症の発症
 糖尿病の適正な治療とは
  糖尿病および糖尿病性腎症患者の増加
  新しい糖尿病の診断基準
  糖尿病治療の基本は何か
  糖尿病合併症の出現
 糖尿病合併症にはどのようなものがあるか
  急性合併症
   (1)糖尿病性ケトアシドーシス
   (2)高浸透圧高血糖症候群
   (3)乳酸アシドーシス
   (4)低血糖性昏睡
   (5)急性感染症
  慢性合併症
   (1)血管障害
   (2)その他の合併症
 糖尿病合併症はどのように早期診断するか
  合併症を早期に診断する方法
  細小血管障害の早期診断
  大血管障害の早期診断
 糖尿病合併症の予防的な治療
  合併症の発症機序に基づいた治療
  血糖コントロール
   血糖コントロール上の注意点
  血圧コントロール
  血清脂質コントロール
 糖尿病治療を中断するとどうなるか
  急性合併症の出現
  慢性合併症の出現
 Q&A
3 糖尿病性腎症が発症するとどうなるか
 糖尿病性腎症発症のしくみ
 どのような症状・所見があると腎症の発症を考えるか
  微量アルブミン尿の出現
  どのようなときに糖尿病性腎症を疑うか
  どのような場合に腎生検をおこなうか
  糖尿病性腎症の早期診断基準
 糖尿病性腎症の病期分類
 糖尿病性腎症が発症したときの腎機能の変化
 糖尿病性腎症が発症したときの腎組織の変化
  1型糖尿病での組織像と臨床所見
  2型糖尿病での組織像と臨床所見
 糖尿病性腎症の発症率
  1型糖尿病患者から糖尿病性腎症の発症
  2型糖尿病患者から糖尿病性腎症の発症
 糖尿病性腎症にならないためにはどうすればよいか
  血糖コントロール
  血圧コントロール
  遺伝的要因
 治療によって糖尿病性腎症は回復するか
 Q&A
4 糖尿病性腎症の発症・進行の原因は?これを阻止する方法はあるか?
 発症・進行する原因は?
  高血糖
   (1)ポリオール経路の亢進
   (2)ヘキソサミン経路の亢進
   (3)ジアシルグリセロール─プロテインキナーゼC経路の亢進
   (4)最終糖化産物の産生と反応の亢進
   (5)酸化ストレス
  高血圧と糸球体高血圧
  遺伝的因子
  腹部肥満(メタボリックシンドローム)
 発症・進行を阻止する方法
  生活習慣の改善
  血糖コントロール
  血圧コントロール
  摂取たんぱく質の制限
  集約的治療
  その他の治療法
 Q&A
5 糖尿病性腎症ではどのような症状がみられるか?
 糖尿病性腎症の自然経過
 糖尿病性腎症の症状
  たんぱく尿,ネフローゼ症候群
  浮腫・溢水
  慢性腎臓病(CKD)のステージ分類と症状
  尿毒症
   (1)中枢神経症状
   (2)末梢神経症状
   (3)消化器症状
   (4)循環器症状
   (5)呼吸器症状
  骨ミネラル代謝異常
  高カリウム血症
  高血圧
  腎性貧血
  代謝性アシドーシス
  高尿酸血症
 その他の糖尿病合併症による症状
  糖尿病網膜症
  糖尿病性神経障害
  大血管障害(動脈硬化性疾患)
 Q&A
6 糖尿病性腎症でみられる検査異常
 糖尿病の検査
 糖尿病性腎症の検査
 尿検査の異常とその判断のしかた
  微量アルブミン尿
  持続性たんぱく尿
  血 尿
  24時間尿採取の重要性
 血液検査の異常とその判断のしかた
  腎機能検査
  その他の生化学的検査
  貧血の検査
 腎機能検査の異常とその判断のしかた
 画像検査の異常とその判断のしかた
 腎組織検査の異常とその判断のしかた
 糖尿病性腎症が進行すると検査所見はどのように変わるか
 糖尿病性腎症に併発する合併症の検査
  糖尿病性腎症以外の細小血管障害
   (1)網膜症
   (2)神経障害
  大血管障害(動脈硬化症)
   (1)末梢血管障害
   (2)脳血管障害
   (3)冠動脈疾患
 Q&A
7 糖尿病性腎症の食事療法
 食事療法の特徴
 食事療法の考え方,食品交換表とその使い方
 各栄養素のとり方
  エネルギー
   (1)エネルギーの必要量の求め方
   (2)エネルギーを上げるための工夫
  炭水化物
  たんぱく質
   (1)たんぱく質の必要量
   (2)食品に含まれるたんぱく質量
  脂 質
  食 塩
   (1)減塩のための工夫
   (2)ナトリウムから食塩量を換算する方法
   (3)水分管理は食塩管理に左右される
  水 分
   (1)水分制限の必要性
   (2)食品中の水分量
   (3)水分管理を上手におこなうために
  カリウム
   (1)カリウムはなぜ大切か
   (2)カリウム制限の方法
   (3)エネルギーは十分に
  リ ン
   リン制限の方法
 嗜好品
  香辛料
  アルコール
 外 食
  外食の食塩量
  外食時の減塩注文
 健康食品,特別用途食品,特定保健用食品,治療用特殊食品
  健康食品
   健康食品の弊害の例
  特別用途食品および特定保健用食品
  治療用特殊食品
 高齢者の栄養管理
  高齢者の特徴
  高齢者の嗜好
 栄養指導の実際
   (1)第1期:腎症前期
   (2)第2期:早期腎症期(微量アルブミン尿)
   (3)第3期A:顕性腎症前期〔たんぱく尿(1g/日未満)で糸球体濾過量は60ml/分以上〕
   (4)第3期B:顕性腎症後期〔たんぱく尿(1g/日以上)で糸球体濾過量が60ml/分未満〕
   (5)第4期:腎不全期(高窒素血症とたんぱく尿)
   (6)第5期:透析療法期(HD)
   (7)第5期:透析療法期(CAPD)
 Q&A
8 糖尿病性腎症の薬物療法
 糖尿病性腎症治療の基本戦略
 各病期別の治療方針
  第1期(腎症前期)
  第2期(早期腎症期,微量アルブミン尿期)
  第3期(顕性腎症期)
  第4期(腎不全期)
 血糖コントロールのための薬物療法
  血糖コントロールの原則
  血糖コントロールの指標
  経口血糖降下薬
   (1)ビグアナイド系薬剤(メトホルミン,ブホルミン)
   (2)インスリン抵抗性改善薬(ピオグリタゾン)
   (3)スルホニル尿素系(SU薬)
   (4)速効型インスリン分泌促進薬(ナテグリニド,ミチグリニド)
   (5)αグルコシダーゼ阻害薬(ボグリボース,アカルボース,ミグリトール)
   (6)インクレチン関連薬(DPP─4阻害薬,GLP─1受容体作動薬)
  インスリン療法
   (1)インスリン療法の適応
   (2)インスリン製剤の種類
   (3)基礎分泌の補充に用いられるインスリン製剤
   (4)追加分泌の補充に用いられるインスリン製剤
   (5)混合型インスリン製剤
  インスリン療法の実際
  腎不全期でのインスリン療法の注意点
  透析患者の自己血糖測定
  シックデイ対策
 血圧コントロールのための薬物療法
  血圧コントロールの目標と方法
  レニン・アンジオテンシン系阻害薬(ACE阻害薬,ARB)
   副作用とその対策
  カルシウム拮抗薬
  利尿薬
  アルドステロン拮抗薬
  α遮断薬
  β遮断薬
  中枢性交感神経抑制薬(クロニジン,グアナベンズ,メチルドパ)
 脂質異常症に対する薬物療法
 腎性貧血に対する薬物治療
 腎不全期の使用に注意すべき薬剤
  造影剤
  非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)
  高尿酸血症治療薬
  胃・消化器症状改善薬
  アルカリ化剤
  血清カリウム抑制薬
  尿毒素治療薬
 Q&A
9 糖尿病性腎症での日常生活の注意点
 安静,運動療法はどうするか
  各病期における運動療法
  安静と休養
 血糖コントロールの実際
  腎症時に起こる高血糖・低血糖
   (1)高血糖
   (2)低血糖
  血糖の自己測定
 血圧コントロールのしかた
   (1)血圧の測り方
   (2)測定する時間
   (3)測定する回数と記録
   (4)血圧値の見方
  起立性低血圧
 浮腫管理のしかた
  浮腫とは
  浮腫の自己管理のポイント
 感染症の予防
  シックデイルールの確認
 尿排泄障害の管理と尿路感染症
  神経因性膀胱
 フットケアのしかた
  足壊疽とは
  足の観察方法
  足の応急手当
   観察で異常がある場合の対処
  日常のフットケア
  靴の選び方
  スキントラブルとケア
   (1)足白癬のケア
   (2)胼胝(たこ)や魚の目のケア
   (3)腎不全時に発症する皮膚掻痒症のケア
   (4)皮膚の乾燥を予防する
 禁煙のすすめ方
  禁煙のすすめ方
 妊娠・出産時の注意
  妊娠時のリスク
  妊娠許可条件
  避妊方法
 外科手術時の管理のしかた
  手術のリスク
  術前の検査
  術後の留意点
 Q&A
10 糖尿病性腎不全の透析療法の実際
 糖尿病性腎不全の透析導入
  わが国の透析患者数とその特徴
  透析導入基準
  透析療法の種類と特徴
   (1)血液透析療法(HD)
   (2)腹膜透析療法(PD)
   (3)血液濾過法(HF)
   (4)血液透析濾過法(HDF)
   (5)血液吸着法(DHP)
   (6)血漿交換療法(PE)
  透析療法の選び方
   (1)HDかCAPDか
   (2)CAPDの適応患者
 血液透析療法(HD)
  ダイアライザの種類とその選び方
   (1)種 類
   (2)選び方
  膜素材
  透析液とその組成
   (1)アルカリ化剤
   (2)ナトリウム(Na)
   (3)カリウム(K)
   (4)カルシウム(Ca)
   (5)ブドウ糖
  バスキュラーアクセスの諸問題
   (1)バスキュラーアクセスの種類とその選択
   (2)バスキュラーアクセス作製時期
   (3)バスキュラーアクセスの手術
   (4)管理上の注意点
   (5)抗凝固薬の使い方
  血液透析療法中に出現する特徴的な症状と対策
   (1)低血糖
   (2)血圧低下
   (3)血圧上昇
   (4)頭 痛
   (5)発熱・悪寒
   (6)筋痙攣
   (7)悪心・嘔吐
   (8)呼吸困難
   (9)胸 痛
 腹膜透析療法(PD)
  実施法
   (1)腹膜透析カテーテルの挿入
   (2)腹膜透析療法の種類
  透析液
   (1)一般的な透析液
   (2)アミノ酸透析液
   (3)中性透析液
   (4)イコデキストリン透析液
  腹膜透析カテーテル操作とその問題点
   (1)カテーテルの種類と特徴
   (2)カテーテルの選択
   (3)カテーテルトラブル
   (4)主な合併症
 糖尿病透析患者の特徴的な病態と管理のしかた
  血糖コントロール
   (1)意 義
   (2)血糖コントロールの実際
   (3)血糖コントロールの評価
  血圧コントロール
   (1)高血圧管理の実際
   (2)低血圧管理の実際
  栄養管理
   (1)栄養管理の重要性
   (2)食事基準
   (3)栄養評価の指標
  感染症対策
   (1)感染症の現状
   (2)高血糖と易感染性
   (3)感染症対策の実際
  高齢者の諸問題
   (1)透析患者の高齢化
   (2)加齢にともなう問題点
   (3)透析時の問題点
  外科手術時の問題点
   (1)術前管理
   (2)術中管理
   (3)術後管理
 糖尿病透析患者の主な合併症の特徴と対策
  虚血性心疾患
   (1)特 徴
   (2)診 断
   (3)治 療
   (4)予 防
  脳血管障害
   (1)特 徴
   (2)治療上の注意点
  自律神経障害
   (1)特 徴
   (2)対 策
  末梢神経障害
   (1)特 徴
   (2)症 状
   (3)治療上の注意点
  末梢循環障害
   (1)特 徴
   (2)症 状
   (3)治 療
  視力障害
   (1)網膜症
   (2)網膜剥離および眼底出血
   (3)白内障
   (4)緑内障
  感染症
   (1)尿路感染症
   (2)呼吸器感染症
   (3)皮膚感染症
   (4)胆道感染症
  慢性腎臓病骨ミネラル代謝異常(CKD-MBD)
   (1)概 念
   (2)血清リン,カルシウム,PTHの管理
  腎性貧血
   (1)特 徴
   (2)赤血球造血刺激因子製剤療法
  その他
   (1)栄養障害
   (2)下痢・便秘
   (3)不整脈
   (4)妊娠・分娩
 Q&A
11 糖尿病性腎不全の移植治療
 糖尿病性腎不全に対する移植治療
 糖尿病性腎不全に対する移植治療の長所
  腎移植の長所
  膵腎同時移植の長所
 腎移植の適応
  献腎移植
  生体腎移植
  レシピエントとしての適応
  生体腎移植のドナーの条件
 拒絶反応と免疫抑制療法
  拒絶反応とは
  免疫抑制療法
 糖尿病性腎不全に対する移植治療の成績
  腎移植の成績
  糖尿病性腎不全に対する腎移植成績
  糖尿病性腎不全に対する膵腎同時移植成績
 膵腎同時移植の適応
  1型糖尿病による腎不全での膵腎同時移植の適応
  2型糖尿病による腎不全での膵腎同時移植の適応
  膵島移植
 手術方法
  腎移植の手術方法
  膵移植の手術方法
 移植した臓器の機能が低下したとき
 Q&A
12 糖尿病性腎症患者の心理社会的問題
 糖尿病性腎症患者の生活ストレス
  生活ストレスとは
  糖尿病性腎症患者の生活ストレス
  家族の生活ストレス
 糖尿病性腎症への対処
  効果的な対処
  対処に用いる資源
   (1)福祉制度
   (2)患者会
  効果的な対処を促進するための医療スタッフの役割
   (1)適切な情報を提供する
   (2)具体的な目標を設定する
   (3)過剰な要求を課さない
   (4)よきパートナーとなる
 Q&A

 参考文献
 索 引