訳者のことば
　本書『Pre-Feeding Skills』の第1版が出版されたのは，1987年であった．奇しくも同じ年に私がわが国でのこの領域における初めての著書となる『食べる機能の障害─その考え方とリハビリテーション』（医歯薬出版）を出版している．第1版の副題は“A comprehensive resource for feeding development“で，このたびの第2版の“A Comprehensive Resource for Mealtime Development”とは異なっており，分量もそれに応じて第2版の半分以下であった．第1版の特徴はそのなかに，食事そのものあるいは食事時間におけるさまざまな状態や行動の模擬体験実習が囲み記事の形で諸処に散りばめられていることである．それらが，障害児の食行動を知るうえで非常に参考になり読者に好評を得たことで，1999年に『Mealtime Participation Guide』として分離し出版されている（これも本書に劣らない大著である）．その部分を抜き，しかもその後のこの領域の進展を加えた障害児の摂食問題のエッセンスとして改訂されたのが第2版である．この種の本は世界的にみても本書のほかに見あたらず，米国では「障害児の摂食障害に取り組む専門家にはこの本はMUST，すなわち必ず目を通すべき著書である」といわれているほどで，いわばこの領域におけるバイブル的専門書と解することができる．
　本書の主たる著者であるS.E.Morrisがこの道を目指したのは，1970年代初期と聞き及んでいる．彼女の最初の著書としては，1977年に出版した『Program Guidelines for Children With Feeding Problems』（48頁の小著）があり，日本語に翻訳出版されている（鷲田孝保訳：障害児食事指導の実際─話し言葉の基礎訓練．医歯薬出版，1979）．障害児の摂食・嚥下に関するアプローチはヨーロッパで1940〜50年代頃に始まったといわれているが，当初は“いかにして食べさせるか”という介助法が主体であった．彼女のこの初期の本も介助法が主体となっている．このように，摂食・嚥下リハビリテーションは，ヨーロッパで障害児の摂食・嚥下の介助への取り組みとして始まったのである．
　これも不思議な縁であるが，同じ1977年に私はWHOのフェローシップでデンマークの歯科医師B.G.Russell（Children's Hospital in Vangede）のもとを視察研究に訪れており，その際に，彼がこの仕事にその約10年前から取り組んでいて，食べる機能の障害に対して歯科と理学療法科が共同で取り組んだいわゆる“バンゲード法”と彼らが呼んでいたリハビリテーション訓練法を紹介してくれた．これをわが国に紹介したことが，私がこの領域における研究・臨床に取り組んだきっかけとなった．
　当時は欧米でも，摂食・嚥下領域のリハビリテーション訓練法に関する文献や著書はほとんど見かけなかったが，1979年にヨーロッパで，D.Gallenderの著書『Eating Handicaps─Illustrated Techniques for Feeding Disorders』が出版されたことにより，数多くのリハビリテーションテクニックが紹介されて，われわれの臨床に大いに役に立った．その後，1980年代に入って米国の言語聴覚士Jeri A.LogemannによってVF（Modified Barium Swallow）が開発され，彼女はそれに基づく研究に関して『Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders』(1983)と『Manual for the Videofluorogaraphic Study of Swallowing』(1986)という2冊の著書を相次いで出版している．これがきっかけとなって，米国では脳卒中，神経難病等のいわゆる成人中途障害における摂食・嚥下リハビリテーションへの取り組みが急速に進歩した．また，ヨーロッパでは，脳卒中等の成人中途障害における摂食・嚥下リハビリテーション訓練に関する記述がある著書としては，スイスの理学療法士Patricia M.Daviesによる『Step To Follow─ a Guide to the Treatment of Adult Hemiplegia，based on the Concept of K.and B.Bobath』(1985)がある．このなかの“第13章The Neglected Face”で，主に顔面口腔の訓練法と軟口蓋のアイシング法が豊富な写真入りで紹介されている．
　これらを参考にして，わが国では約10年後の1990年代から成人中途障害における摂食・嚥下リハビリテーションへの取り組みが本格的に始まった．その後の摂食・嚥下リハビリテーションの進展は読者諸氏もご存じのことと思うが，主として大学や病院の一部のリハビリテーション科の医師を中心として成人への取り組みが一段と進み，1995年に日本摂食・嚥下リハビリテーション学会が設立され，わが国におけるこの領域の研究が飛躍的に進みはじめた．
　しかし，小児科医が中心となる障害児への取り組みはいまだ数が少ないのが現実である．最近のわが国での障害児の摂食・嚥下障害への取り組みについての論文や発表に目を通してみると，ほとんどがテクニックに関するもので，身体的，心理的な面を含めた子どもの背景に対する配慮と取り組みがあまり見られないように感じている．摂食・嚥下機能に関してはとりわけ重要なことであるが，その解釈が間違っているとしか思えないアプローチも少なくない．また，この領域のあり方についての誤った批判も見受けられるのは大変残念なことである．
　本書第2版の特徴は，他に例を見ない子どもの摂食に関する内容の深さと広さにある．すなわち，先に摂食・嚥下リハビリテーションの歴史として説明してきた介助法やリハビリテーション訓練テクニックに加えて，すべての子どもの食事を取り囲むさまざまな内的，外的環境による影響と取り扱いについて詳述されていることである．私自身の読後・訳後に抱いた強い思いは，わが国においても1人でも多くの摂食・嚥下に取り組む専門家に本書が読まれ，今までよりもさらに深く，広くその子どもおよび家族を理解し，よりよい状態に近づけていく実践者が増えほしいということである．
　なお，翻訳に当たってはなるべくわかりやすい表現にすることに極力気を配った．そのために専門用語や国柄による独自の用語等については，可能なかぎり脚注を付した．また，この領域では吸引（to suck，sucking）には狭義の吸啜（to suckle，suckling）と吸引が含まれているが，本文中でそれを区別して書かれているところと，区別なしに吸引と表されているところもある．その場合の吸引が吸啜を意味していたり，あるいは吸啜も含む場合には，訳文中では吸引（吸啜）と表現してあるので，注意していただきたい．
　最後になるが，本書を翻訳したい私の気持ちを深くご理解いただき，出版を快く引き受けていただいた医歯薬出版株式会社に深く感謝申し上げる．とりわけ，支援，激励をもって私を表裏にわたって支えてくださった鈴木弥佐士氏，同社編集部の水島健二郎氏をはじめ関係者諸氏に心から感謝の気持ちを申し上げたい．
　2009年8月　金子芳洋

序文
　『Pre-Feeding Skills第2版』においてSuzanne Evans MorrisとMarsha Dunn Kleinは，摂食というものは子どもに食べ物を与えるということをはるかに超えたものであることを，多くの方法で何度も何度もあなたに伝えるであろう．摂食は1つの“関わり合い“である．その子の食べる行動を改善し，摂食を巡る親と子どもの間の相互作用を構築することは，“信頼”に深く根ざしている．何年にもわたって私はこのメッセージを健康に関係する専門職の人々に送り続けてきているが，私はこのことが必ずしも歓迎されているとは限らないことを感じてきている．栄養学，医学，あるいはその他の身体本位の分野で教育されてきた専門家が，自分たちの職業的な努力は社会的，情緒的な問題ならびに家族動態と強く結びついていることを悟るのは容易なことではない．この著書のなかでは，読者諸氏は，子どもが食べるのを助けることの一部分として，その子の社会的，情緒的，物理的環境の影響という難問に取り組むことを初めて求められるかもしれない．
　「オズの魔法使い」の主人公の少女Dorothyが犬のTotoとともにカンザス（Kansas）で竜巻に巻き上げられたときのように，あなたは，著者らの主張するテーマによって確実にカンザスから連れ出されるであろうことに複雑な心境を抱くかもしれない！　20年前，自分自身の子どもを育て，食べ物の選択と摂食について他の人々の相談を受けていた私は，栄養士としての自分に何となく違和感を感じており，ついにはこのテーマについての論文を書くようになった．摂食には，単に栄養を熟知する以上のはるかに多くのことがあるということを私がわかりはじめる以前から，このテーマは歴然たる事実であるように思われていた．私はこれらの問題に取り組み，そして何冊かの私の著書のなかで，私はそのテーマを“摂食の関わり合い（feeding relationship）“と呼ぶに至った．それらの私の著書は，『Child of Mine：Feeding with Love and Good Sense(2000)』，『How to Get Your Kid to Eat----But Not Too Much(1987)』と『Secrets of Feeding a Healthy Family(1999)』である．そのとき以来私が書いてきた論文のなかで，私はこの問題に取り組み続けている．その多くは，本書『Pre-Feeding Skills』の至る所で引用されている．読者諸氏に以下の激励の言葉を贈りたい．“そのうちに，“関わり合い”というより広い観点から検討することが，あなたにとってもまた，気持ちよく受け入れられ，そして習慣的に行われる行動となるであろう．”
　摂食は責任の分担を要求する．親は，何を，いつ，どこで食べさせるかについて決める責任がある．一方，子どもはどのくらい食べるか，または食べるか食べないかについて決める責任がある．つまり，食物を与えるのが親の役割で，それを食べるのが子どもの役割である．この責任の分担という考え方は，子どもがある程度の食べる能力をもっていることを前提としている．しかし，子どもの食べる能力の開花は，親が効果的に食べさせることができるかどうかにかかっている．親たちは，食物を選択し調理すること，食事とスナック（おやつ）の組み立てを維持すること，食べる時間を楽しいものとすること，ならびに子どもが食べられるようになるのを期待することに責任がある．親が彼らの任務を首尾よく遂行すれば，子どもたちの食べる行動と食べ物の受け入れはますます向上し，食物摂取量を調節する能力を維持して体格は適切に成長し，食べることへの取り組みと食行動は前向きであり続けるであろう．摂食の関わり合いは信頼に始まり，信頼に終わる．すなわち，子どもは食べることを望んでおり，どれだけ食べるのかを知っていて，食べることによって成長しようとしているということに対する信頼である．もしもある子どもが食べることを望んでいないように思われる場合には，何かの問題がある．つまり，その子どもは何らかの方法で強制されているか，あるいは，成長しようともがき苦しんでいるにもかかわらずその子は十分な支援を受けていないという問題である．
　神経筋的な制限あるいは認知の制限がある子どもたちにとっては，その信頼を維持することと，摂食における責任の分担を遵守することには特別な意味がある．本書のそれぞれの著者がこの意味をどのように読み取っているのかをここに例としてあげてみよう．Suzanne Evans Morrisは，栄養的な福利を維持するほど十分には食べることができない子どもでも，摂食の過程において信頼されうることを一貫して明示している．彼女は，摂食における“関わり合い”の重要性とその効果を強調し，そして，たとえ神経筋的な制限あるいは認知の制限がある子どもでさえも，自分の能力の制限に応じて食べることを身につけ，それを楽しむ権利があることを強く主張している．経管栄養が摂食を補助するために使われるけれども，多くの子どもたちにとってこれが摂食に取って代われるものではない．子どもは，摂食によって自分の喜び，自己認識，親子関係を増進するという努力を続ければ，必ずしも栄養的に完全に支持される必要はないということをMorrisは力説している．
　摂食とは子どもを尊重することであり，同時に，その子が自分自身のために行動することに責任をもたせるということである．子どもが食べることを恐れたり，ましてや口に近づいてくるものなら何でも恐れるような場合には，食の熟達をいったいその子にどうすれば期待できるというのだろうか?子どもの感覚過敏や感覚防衛に対して口腔の脱感作を行う多くの臨床家は，それをいろいろな方法（ごまかす，裏取引を使う，チアリーダーのように激励する，など）で操作することに頼っている．Marsha Dunn Kleinは，このジレンマに対して“信頼“という答えをもっている．その子の許可を得なさい，と彼女は強く主張する．あなたがこれからしようとすることに対して受け入れる準備ができていることを子どもが示さない限りは，その子の口の中に何も入れてはならない．十分な時間的な余裕と，その子と摂食セラピスト（ならびにその子の両親）の間に前向きな信頼関係がある場合には，その子は自分自身の不安に取り組んで成長しようと決意し，そしてついには恐れていたことをするようになるであろう．子どもたちは学習し，身につけることを望むけれども，彼らがそれをマスターするための機会を用意することと，精神的に圧倒されない程度の挑戦を思慮深く与えることは，大人の役割である．Kleinは，摂食前スキル（pre-feeding skills）をますます小さいステップに分けて，子どもたちに自分でなんとか達成できるような学習機会を与えることで，彼らが自分自身をコントロールできるようにすることにかけては，完璧な“魔術師（名人）”といえる．しかしながら，この“関わり合い“に取り組むことを始めるにあたっては，あなたの関与には制限があるということを承知していることが重要である．あなたが行うことは精神〔心理〕療法ではない．摂食療法と精神〔心理〕療法の間には境界線が存在する．私は栄養士であるが，精神療法士でもあり，その境界線を明確に認識できている．あなたは疑いなく感情面に取り組むであろう．そして実際にあなたは感情を理解し，その表出を励まし，そしてそれを受け入れる必要がある．人々は感情に動かされて物事に従事するときに一層よく学習する．しかしながら，あなたが摂食の目標を達成するために親や子どもの感情あるいは生活環境を変えようとしているときには，あなたは精神〔心理〕療法へと境界線を踏み越えつつある．あなたが行う行動学的・教育的介入は現実的なものでなければならず，自らの経験を生かして“摂食前スキル（Pre-Feeding Skills）”を援助するという範疇から逸脱してはならない．もし1人の親が実際の介入をきちんと応用することができないならば，両親，その子ども，あるいは彼らの生活の内部で起こっている介入の進み具合があまりにも負担になっているために，彼らに変化をもたらすことができないのは明らかである．摂食療法を続ける前に，子どもと親を，摂食介入が効果を発揮できる状態にするためには，医師，栄養士，精神保健領域の専門家，あるいはソーシャルワーカーによる外部からの助けが必要とされる．医療関係費が削減される当今，あなたは何でもこなせるように要求されるかもしれない．だが，あなたがすべてをしてしまってはならない．あなたのやれることはたくさんあるが，しかしあなたが何かをするときには両親が必要であり，彼らは未解決の医学的あるいは栄養的な問題によって苛まれていない状態で無理なく役割を果たすことができなければならない．
　1人の子を，その子が食べることに関して可能性のあるあらゆることができるように助けることは，意欲をかきたてられてやりがいのある仕事であり，あなたの特殊技能のすべてが求められるであろう．あらゆる過程において最善の指針とすべきことは，あなたがその子を信頼し，そして可能性のあることはすべてできるようになりたいという子どもの意欲を尊重することである．『Child of Mine： Feeding with Love and Good Sense』最新版中の幼児の章（toddler chapter）からの物語を紹介しよう．13か月齢のTobinは，認知制限と神経筋的制限ならびに骨格の先天異常をもって生まれてきた．彼は，乳首哺乳はうまくこなせたけれども，4か月齢時に母親が固形食の導入を試みたところ，それは不成功に終わり，母親は乳首哺乳に戻って，かなりの期間固形食を与えなかった．その間，1人の作業療法士がTobinの口の過敏の脱感作に取り組み，また1人の理学療法士が彼の筋コントロールを助けた．彼の経過は順調に進み，与えられる軟らかい普通の食卓食を怖がることもなく，避けることもしなかった．彼はマウシングも嚥下もできたがそれらに興味があるようには全くみえなかった．彼の母親は，彼に食べさせるのは一日仕事であり，そして食べさせている最中には，たとえそれが半固形食であってさえも何度も吐きそうになることを訴えた．彼は他の食べ物を手に持つことは楽しんでいるように思われたが，彼にとってはそれを口に入れることが困難で，そして口に入れたときには吐き気を催したり，のどに詰まらせたりした．
　彼の摂食前スキルへの取り組みを中止して，Tobinを家族と一緒の食事に参加させるという決定がなされた．これに関しては両親はやる気をみせ，Tobinを食卓に連れて行き，彼を乳幼児用食事椅子に座らせて支え，自分たちの食べているものは何でもその小片を彼の前に置いた．両親は，彼に食べることを決して強制しないように戒められ，そして拍手喝采して励ますのも結局はプレッシャーになることを指摘された．Tobinの顔がぱっと明るくなり，目の前の食べ物に注意を集中し，それを拾い上げることに取り組みはじめたときの皆の驚きをあなたは想像できるだろうか．最初は，彼はトレー上の食べ物を追いかけ回すのが精一杯であったが，母親の手助けにより自分の腕がどこまで届くのかを理解したことで，彼は極めて楽に食べ物をつかむことができるようになった．このやり方はまるで魔法のようにうまくいった．Tobinは，自食し，咀嚼し，嚥下するのに必要な緻密な筋コントロールを急速に発達させた．いったん彼が上体をまっすぐにして椅子に座り自食するようになると，嘔気はもはや問題とはならなくなった．Tobinの行動をかたずを飲んで見守る両親が，彼を邪魔しないためにあえて手出しをしないで傍観し，口出ししないように唇にチャックをしている様子を想像してみてほしい．自分たちの息子が自食に懸命に取り組む姿を前にして，両親は畏敬の念に打たれ，驚愕し，嬉し涙を流し，本気になったTobinにひたすら感嘆するばかりであった．
　摂食セラピストが行った勧告は，子どもの発達と社会的必要度を十分に理解したうえで行われたものであり，そのときTobinは，自分が家族の一部であることを望んでいたと同時に，意志・行動の自主性をもつことに懸命に努める年頃であった．さらには，この小さな奇跡とも言うべき出来事は，“関わり合い”のさなかでなければ起こりえなかったと考えられる．Tobinの作業療法士と理学療法士は，注意深くそして効果的に彼に取り組んだので，Tobinは食べることについての前向きな気持ちを失わないでいることができた．家族は摂食セラピストを信頼し，そしてTobinはセラピストと両親の両者を信頼した．Tobinは家族の食卓に一緒にいることを望み，食べることを望み，それを自分自身ですることを望んだ．そしてついに彼はそれを成し遂げたのである．
　―Ellyn Satter，M.S.，RD，CICSW，BCD