謝辞
　29歳の時に全顎矯正を学ぶ機会を得た．その後，インプラントと歯周病治療を学ぶスタディークラブに入会した．
　これから症例で呈示するように，歯周病・矯正・インプラントの3つの治療は非常に相性が良く，複雑な様相を呈している，いわゆる難症例と呼ばれる症例では，この3つの分野を組み合わせた治療が必要になる．思えば，それぞれの分野で，エキスパートと言われている著名な先生のもとで学ぶことができた経験は，幸運以外の何ものでもなく，浅学非才の私を高みへと導いてくださったメンターとの出会いとご指導に，深く感謝の意を表したい．
　また今回，出版の機会を与えていただいた，医歯薬出版・松崎一優氏との出会いにも改めてお礼を申しあげたい．臨床の成果を誌上で発表できることは，臨床医にとってこのうえもない喜びである．
　ただこれは，周囲の支えがあったからこそ得られた喜びでもある．平穏な心を保つことができるからこそ，難しい症例と向き合うことができると思う．妻と家族，そしてスタッフの変わらぬサポートに心から感謝します．


はじめに
　昨今の歯科治療においては，「longevity」すなわち「長期的に良好な予後」が求められる．しかしながら，口腔の環境は過酷で，変化を防ぐことはほぼ不可能であると言ってもよいだろう．よって「longevity」を考えるうえでは，リカバリー可能な治療を選択することが，治療計画を決める際に非常に重要な鍵となるはずだ．
　本書は，臨床経験の浅い若手の先生に向けて，いわゆる難症例と呼ばれる「複雑な様相を呈した症例」に対応するうえでどのようなポイントを抑えるべきかを記している．どんなふうに治療計画を立案して，どんな治療方法を選択したら良いか―特に若手のうちは，その対応に苦慮することが多いからである．
　どんな治療法を選択したら良いか？　どうすれば長期的な予後が得られるのか？　何が原因で予後に問題が生じたのか？　リカバリー可能な治療とは？　などなど，実際に対峙した複雑な症例を呈示して，その答えに迫ってみたい．
　咬合崩壊を伴った症例では，補綴的な介入範囲がどうしても大きくなる．しかしながら，完成した補綴装置が，良好な状態で長期的に機能してくれるかどうかは不確かである．なぜなら，不可逆的な補綴治療の介入リスクは，歯科治療におけるあらゆるリスクのなかで，最も大きなものの一つと考えられるからだ．
　では，どうしたら良いのだろうか？
　本書の執筆において重視したことは，次のような点である．難症例と思われる咬合崩壊を伴った症例において，「longevity」を考えたうえで，咬合を再構成して咀嚼機能を回復させて審美性も獲得するために，どのような治療を選択すべきか？　という検討を行った．また，治療計画立案の基本的な考え方を整理したうえで，具体的な症例を通して考えられる工夫を盛り込んだ．
　治療計画を立案するうえでは，(1)バイオフィルムコントロールができているか，(2)問題が生じた時にリカバリーが可能か，の2点を常に考えておかなくてはならない．特にバイオフィルムコントロールは重要で，う蝕や歯周炎などの炎症がある状態で補綴治療に移行することはできない．また歯髄炎や根尖性歯周炎などもまたバイオフィルムによって引き起こされる疾患である．よって，症例の難易度にかかわらず，初期治療として「う蝕治療」「歯周病治療」「歯内療法」を行わなくてはならない．
　特に，本書のテーマでもある「複雑な様相を呈した症例における治療計画」においては，初期治療後に初めて，補綴治療を主体とした最終的な治療計画を立案することになるだろう．よって，より現実的で正確な治療計画を立案するために，まずはきちんとした初期治療を行わなくてはならない．その概念は第1章にまとめた．
　さて，初期治療が終了して炎症のない口腔環境が整ってみると，「歯列不正」が咬合を再構成するうえで障壁になっていることに気がつくだろう．このような状況における歯列不正には，先天的すなわち，遺伝的な要素や歯と歯槽の不調和によるもともと存在していた歯列不正と，欠損放置や歯周炎の進行によって病的に歯が移動した後天的な歯列不正が混在している．この歯列不正をどのように捉えて治療計画を立案したらよいだろうか．
　複雑な様相を呈した症例では，多くの症例で歯列不正が残っているため，この歯列不正の改善を治療計画に組み込むか否かが，その症例の長期予後を考えるうえで鍵になるだろう．
　これらの歯列不正を改善するための第一選択となる治療方法は，当然矯正治療ということになるが，複雑症例においては，前述の先天的な歯列不正や後天的な歯列不正に加えて，歯周病の進行など，さまざまな症状が複雑に絡み合っていることが多く，矯正治療そのものが難しくなっている局面に遭遇する．
　たとえば，上顎前歯のフレアーアウト症例を想像してみて欲しい（図1）．上顎前歯のフレアーアウトの多くは，下顎前歯の突き上げによって起こる．その際，全顎的な歯周炎と臼歯の咬合支持の欠如を伴い，さらに下顎前歯は経年的に挺出していることが多いだろう．このような状態を矯正的に改善することは可能だろうか．矯正的な歯牙移動を成功させるには，歯周炎のない状態すなわち炎症のない口腔環境が必要になる．歯周組織に炎症があるまま矯正治療を行うと，歯周炎が悪化して抜歯装置のようになってしまう．そもそもこのような環境下では，歯槽骨の吸収と固定源の喪失が生じていて，適切な歯牙移動が難しくなっている．場合によっては，矯正治療のために臼歯欠損部のインプラント補綴が必要になるかもしれない．
　挺出してしまった下顎前歯はそのままで良いだろうか．咬合の安定には「顎運動に調和したアンテリアガイダンス」が必要になるが，アンテリアガイダンスを整備するうえで，下顎前歯の位置異常は改善しておかなくてはならない．すなわち上顎前歯のフレアーアウトを改善するために，まずは下顎前歯の歯列不正を改善しておく必要があるということである．
　本書では，ある程度咬合崩壊が進みつつある症例について，主に下顎前歯の位置をどう扱うのか？　という観点から，歯列不正に焦点を当て，何からアプローチし，なぜそうしなければならないかを示すようにした．
　実は，矯正治療を一般臨床に組み入れることによって，一見複雑な様相を呈していて難症例と判定された症例が，長期予後を期待できるリカバリー可能な症例に変化することも少なくない．
　また一方で，矯正治療は「低侵襲治療」の側面も持ち合わせている．このことは，治療計画を組み立てるうえで，とても重要なことだ．
　矯正治療で歯列不正を改善することで，歯牙を削除するという不可逆的な治療を回避できるかもしれない．矯正治療によって，補綴的な介入範囲を最小限に食い止めることが可能なれば，これもまた症例の長期予後，リカバリー可能な治療につながるだろう．
　本書では，矯正治療を治療計画に組み入れるための勘所を整理して解説するようにした．第2章では，治療計画の立案に苦慮するような8症例を選んで，第1章でまとめた治療計画立案の考え方で行った症例の具体的な治療方法を提示した．また，できるだけ長期経過を追っている症例を提示し，選択した治療計画に問題がなかったか検証するように心がけた．長期症例から学ぶことは多い．
　掲載した8症例のうち6症例で，矯正治療が臨床応用されている．どのような結果を期待して矯正治療を治療計画に組み入れたのか．その結果どのような経過を辿ったのか．実際の症例を通して，一般臨床に矯正治療を組み入れる重要性を理解していだだける構成にしたつもりである．
　複雑な様相を呈した，いわゆる難症例では，多方面からのアプローチが必要になる．バイオフィルムコントロールに必要な歯周，保存修復，歯内療法などの治療に加えて，矯正，口腔外科，インプラント，補綴治療などあらゆる分野の治療を総合的に組み合わせて，一口腔単位で治療計画を立てる必要がある．この治療計画の立案と治療方法を称して「マルチディシプリナリーアプローチ」という．
　マルチディシプリナリーアプローチにおいては，低侵襲治療をベースにして，さまざまな分野の治療を積み上げていくことで，難症例と思われる複雑な様相を呈した症例でも，質の高い治療が成し遂げられる．そしてそのなかに，歯列不正に対応するための矯正治療が含まれていることが重要である．
　本書が，治療計画を組み立てる際の，臨床上のヒントになれば幸甚である．