序文
1969年に歯科衛生士学校を卒業した私は，夢と希望に胸を膨らませて社会に飛び出していきましたが，現実は自分自身の未熟さと社会のギャップや矛盾に悩ませられながら仕事をしていました．
その頃，仲間と理想を掲げながら歯科衛生士会を作り，夢や悩みを語り合い，自分たちの役割を社会に認めてもらおうと活動を続けました．その後，結婚，3児の男子の母となり，子育ての最中では幼稚園，小学校，中学校でのPTAの役員や地域活動にも参加し，さまざまな交友関係が広まりました．この頃は地域の歯科保健指導の仕事に携わっており，指導に対して母親としての立場でも，よく保健師さんと議論し，そのつど互いに新たな発見をし，信頼関係も深まったものです．こうしたかかわりをもつなかで，いつも社会の人々は何を求め考えているのか，そのなかで私たちは何を提供できるかを考えてきました．また，子育て中は子供が病気をして病院にしばしばお世話になりましたが，そのときの医療人の心ない対応に胸を痛めたこともありました．
これらの社会活動や仕事，日常生活のさまざまな場面での経験や学んできた事柄が，いまの仕事のベースにあることはいうまでもありません．
1986年から在宅訪問に携わるなかで，高齢者宅でのさまざまな現実が見えてきました．訴えるすべを知らない在宅療養者の方々の口腔内は悲惨でした．まだ受診希望のある方々はよいのですが，その他の高齢者の悲惨な現実があることが見えてきました．在宅療養者の多くに食欲がなく，困難な食事の状況があったのです．
これらの現状に触れ，人間の生きる根源である食の環境が侵されていることを実感し，これは「口腔内の環境破壊」であり，この現実をなんとかしたいという熱い思いで活動を続けてきました．口腔内を清潔に保つことは介護のなかでも技術的にむずかしいことは確かです．それは，「口をしっかり閉じる，噛みつく，首を振る，大きな声を出す，手で払う」と執拗に被介護者が防御することがたくさんあるからです．しかし，このような抵抗があっても，すべての方々に口腔清掃が可能です．それには相手に合わせた適切な方法で対処することです．
私は在宅訪問20年余りの現場活動のなかで，試行錯誤を繰り返して，相手のADLや自立度に合わせた口腔ケア方法を考案し，実践して効果を上げてきました．
今回，改訂にあたって前版より細かな実践内容を織り込んでいますが，大きく4つの章に分けています．
I「訪問口腔ケアに入る前に」では，訪問口腔ケアに際しての基本の心構えや，相手先の状況を含めて他職種との連携の問題などについて，いわば訪問口腔ケアのソフトとしての「心」に重点をおきながらまとめました．
IIの「訪問口腔ケアの実際」では，13のセクションに分けて，いわば訪問口腔ケアのハードとしてのさまざまな実践方法・内容について，実際の現場で考案した用具（牛山DHグッズ）などを含めて紹介しています．また，自立度や疾患に合わせた内容などや快適に食べるためのリハビリテーション・食支援，それを実践するための口腔ケアプランや介護技術，介護者への支援なども紹介しています．
IIIの「介護技術を習得しておく」では，生活支援についてまとめ，IVの「事例から学ぶ」では，実際の事例から参考になるヒントが得られればと思って私自身の実践例からいくつか選んで，在宅訪問の例と特別養護老人ホームでの事例を紹介しました．
私たちの提供する口腔ケアは，口腔内の環境を改善し，感覚機能を整えて美味しく味わい・快適に動く口を提供し，食支援につながっていきます．
現場ではこの効果を体験するなかで，在宅療養者や家族の方，それに携わった職種の方々から喜びの声が聞かれるでしょう．もちろんこの実践方法は，在宅の方々だけでなく施設や病院でも実践できる内容です．言葉が足りず伝え方が多少不足しているところもあるかもしれませんが，何度も読んで理解していただければ幸いです．
この活動を続けて1989年NHKおはようジャーナル「とびきりかあさん」に出演したのがきっかけで，全国各地から講演の話が舞い込みました．当初は歯科衛生士会での講演がほとんどでしたが，それ以外の思わぬ所からの依頼が増え，現場から発信した事柄が広がりをみせました．
一方，自分とは違う視点の方々からのあつれきに何度か挫折を味わってきたのも確かです．そんなとき多くの方々より支援をいただき，精神的苦痛から立ち直ることができたこともありました．また，多くの素晴らしい方々との出会いに感動し，その後の交流などで，私自身の人生や仕事での糧となり，自分なりに成長できたことを深く感謝しております．
これからもいままでの経験や研鑚してきたことを生かしながら，後輩の指導や，ヘルスプロモーションに貢献できたらと考えています．また，「人々が幸せを感じられる医療の提供」や「人々の食べる権利」を守っていくための活動を今後もさまざまな形で展開しながら続けていきたいと思います．皆様のご指導，ご協力をお願い申しあげます．
最後に，この本をお読みくださいました，すべての人々に感謝申しあげます．
2004年8月
牛山 京子
1969年に歯科衛生士学校を卒業した私は，夢と希望に胸を膨らませて社会に飛び出していきましたが，現実は自分自身の未熟さと社会のギャップや矛盾に悩ませられながら仕事をしていました．
その頃，仲間と理想を掲げながら歯科衛生士会を作り，夢や悩みを語り合い，自分たちの役割を社会に認めてもらおうと活動を続けました．その後，結婚，3児の男子の母となり，子育ての最中では幼稚園，小学校，中学校でのPTAの役員や地域活動にも参加し，さまざまな交友関係が広まりました．この頃は地域の歯科保健指導の仕事に携わっており，指導に対して母親としての立場でも，よく保健師さんと議論し，そのつど互いに新たな発見をし，信頼関係も深まったものです．こうしたかかわりをもつなかで，いつも社会の人々は何を求め考えているのか，そのなかで私たちは何を提供できるかを考えてきました．また，子育て中は子供が病気をして病院にしばしばお世話になりましたが，そのときの医療人の心ない対応に胸を痛めたこともありました．
これらの社会活動や仕事，日常生活のさまざまな場面での経験や学んできた事柄が，いまの仕事のベースにあることはいうまでもありません．
1986年から在宅訪問に携わるなかで，高齢者宅でのさまざまな現実が見えてきました．訴えるすべを知らない在宅療養者の方々の口腔内は悲惨でした．まだ受診希望のある方々はよいのですが，その他の高齢者の悲惨な現実があることが見えてきました．在宅療養者の多くに食欲がなく，困難な食事の状況があったのです．
これらの現状に触れ，人間の生きる根源である食の環境が侵されていることを実感し，これは「口腔内の環境破壊」であり，この現実をなんとかしたいという熱い思いで活動を続けてきました．口腔内を清潔に保つことは介護のなかでも技術的にむずかしいことは確かです．それは，「口をしっかり閉じる，噛みつく，首を振る，大きな声を出す，手で払う」と執拗に被介護者が防御することがたくさんあるからです．しかし，このような抵抗があっても，すべての方々に口腔清掃が可能です．それには相手に合わせた適切な方法で対処することです．
私は在宅訪問20年余りの現場活動のなかで，試行錯誤を繰り返して，相手のADLや自立度に合わせた口腔ケア方法を考案し，実践して効果を上げてきました．
今回，改訂にあたって前版より細かな実践内容を織り込んでいますが，大きく4つの章に分けています．
I「訪問口腔ケアに入る前に」では，訪問口腔ケアに際しての基本の心構えや，相手先の状況を含めて他職種との連携の問題などについて，いわば訪問口腔ケアのソフトとしての「心」に重点をおきながらまとめました．
IIの「訪問口腔ケアの実際」では，13のセクションに分けて，いわば訪問口腔ケアのハードとしてのさまざまな実践方法・内容について，実際の現場で考案した用具（牛山DHグッズ）などを含めて紹介しています．また，自立度や疾患に合わせた内容などや快適に食べるためのリハビリテーション・食支援，それを実践するための口腔ケアプランや介護技術，介護者への支援なども紹介しています．
IIIの「介護技術を習得しておく」では，生活支援についてまとめ，IVの「事例から学ぶ」では，実際の事例から参考になるヒントが得られればと思って私自身の実践例からいくつか選んで，在宅訪問の例と特別養護老人ホームでの事例を紹介しました．
私たちの提供する口腔ケアは，口腔内の環境を改善し，感覚機能を整えて美味しく味わい・快適に動く口を提供し，食支援につながっていきます．
現場ではこの効果を体験するなかで，在宅療養者や家族の方，それに携わった職種の方々から喜びの声が聞かれるでしょう．もちろんこの実践方法は，在宅の方々だけでなく施設や病院でも実践できる内容です．言葉が足りず伝え方が多少不足しているところもあるかもしれませんが，何度も読んで理解していただければ幸いです．
この活動を続けて1989年NHKおはようジャーナル「とびきりかあさん」に出演したのがきっかけで，全国各地から講演の話が舞い込みました．当初は歯科衛生士会での講演がほとんどでしたが，それ以外の思わぬ所からの依頼が増え，現場から発信した事柄が広がりをみせました．
一方，自分とは違う視点の方々からのあつれきに何度か挫折を味わってきたのも確かです．そんなとき多くの方々より支援をいただき，精神的苦痛から立ち直ることができたこともありました．また，多くの素晴らしい方々との出会いに感動し，その後の交流などで，私自身の人生や仕事での糧となり，自分なりに成長できたことを深く感謝しております．
これからもいままでの経験や研鑚してきたことを生かしながら，後輩の指導や，ヘルスプロモーションに貢献できたらと考えています．また，「人々が幸せを感じられる医療の提供」や「人々の食べる権利」を守っていくための活動を今後もさまざまな形で展開しながら続けていきたいと思います．皆様のご指導，ご協力をお願い申しあげます．
最後に，この本をお読みくださいました，すべての人々に感謝申しあげます．
2004年8月
牛山 京子
I 訪問口腔ケアに入る前に
1．訪問口腔ケアに際しての基本的な心構え
ノーマライゼーションの理念
2．訪問先の状況
1）相手（在宅療養者・家族・介護者）を理解する，「受容」
(1)在宅療養者の方の表現の仕方 /(2)対応のキーポイント
2）相手の心理状態を考える
3）家庭の事情に合わせた支援を探る
(1)介護者や家族の思い /(2)介護力 /(3)口腔ケア内容の要求 /(4)ケア内容についての理解力・認知度 /(5)ケア内容の実行状況
4）在宅療養者は長期療養者かターミナルステージの方々です
5）相手の「死生観」を理解する
6）医療は心の時代
(1)ケアの基本は「愛」 /(2)訪問先の家庭に「光」を
7）在宅療養者のQOL向上のための支援
3．訪問口腔ケアにかかわる人と制度
1）歯科衛生士としてのかかわり
2）他職種との連携，チームアプローチ
4．訪問口腔ケアの目的と効果
(1)目的 /(2)効果
II 訪問口腔ケアの実際
1．接し方と対処方法
2．在宅療養者の疾患による全身状態
(1)脳血管障害 /(2)パーキンソン病 /(3)認知症 /(4)肺炎 /(5)高血圧
3．在宅療養者の全身状態や口腔内の観察
1）口腔内の特徴を把握する
(1)観察の対象 /(2)観察時のポイント
2）唾 液
唾液の役割
3）齲 蝕
4）歯周病
5）口腔粘膜，舌苔，口蓋の付着物，歯石
6）義 歯
4．在宅療養者の口腔清掃方法の把握
5．含嗽（うがい）による咀嚼機能の把握
緑茶の効用
6．訪問口腔ケアに必要な用具
1）口腔清掃用具はバリアフリーの考え方で提供
(1)歯科衛生士が携帯するもの /(2)訪問先で用意していただくもの
2）いろいろな清掃用具とその改良品
(1)歯ブラシの選択 /(2)コップ，義歯の入れもの，吐き出す容器 /(3)義歯の清掃用具 /(4)口腔内洗浄用のスプレー
7．体位・姿勢を整える
1）姿勢を整える手順
2）姿勢のチェックポイント
3）確認すること
8．口腔清掃指導のポイント
1）歯磨きを嫌がる方への対応
2）自立度に合わせた指導やケア
(1)自分で口腔清掃できる方 /(2)自分で口腔清掃できない方
9．専門的な口腔清掃
1）口腔清掃の手順
2）口腔粘膜清掃・マッサージ
3）流涎（よだれ）がみられる方への対応
4）認知症の方への対応
(1)嫌がる方への対処 /(2)口腔清掃方法 /(3)含嗽不可能な方のうがい方法
5）術者による口腔洗浄方法
(1)座位での洗浄1（対面より） /(2)座位での洗浄2（後方より） /(3)側臥位での洗浄
6）意識障害・栄養管理（静脈栄養，経腸栄養）・開口困難の方の口腔清掃
口腔清掃の手順
10．義歯清掃指導
11．摂食・嚥下機能改善のためのリハビリテーション
はじめたきっかけ
1）含嗽（うがい）
2）舌の運動
(1)舌の動きが鈍い方への対応 /(2)舌のマッサージ
3）口の開閉運動，口を膨らます運動
(1)口の開閉運動 /(2)口を膨らます運動
4）上肢の体操
5）下肢の体操
(1)下肢の体操の内容と手順 /(2)麻痺のある方の片足補助2パターン /(3)相手と外出する雰囲気で実施
6）頸部の運動，後頸部筋群への刺激
(1)頸部の運動 /(2)後頸部筋群への刺激
7）口腔周囲筋・頬筋のマッサージ，唾液腺への刺激
(1)口腔周囲筋のマッサージ /(2)頬筋のマッサージ，唾液腺への刺激
8）口腔内のマッサージ
9）発語を促すアプローチ
(1)発声練習 /(2)歌を歌う /(3)音楽を聴く
10）玩具を使ったリハビリテーション
11）その他の手段によるリハビリテーション
(1)ジャンケン /(2)文字を書く
12）口の元気体操
口の元気体操ABC
13）指導に際して注意すること
12．在宅療養者に対する食支援（摂食・嚥下指導）
1）在宅療養者における摂食・嚥下の現状
(1)摂食・嚥下のメカニズム /(2)摂食・嚥下障害の現状と問題点 /(3)摂食・嚥下の状況把握
2）食事内容と摂食・嚥下方法の把握
3）食生活・食事内容を整理し，食支援を
(1)口腔内の再チェック /(2)食事内容の把握 /(3)食形態の工夫 /(4)摂食支援のポイント /(5)食事前の準備体操
13．口腔アセスメント（課題分析）と口腔ケアプラン
1）アセスメントからケアプランへ
口腔内や咀嚼・嚥下機能の問題点
2）口腔ケアプランの記入方法
(1)問題点 /(2)ケアの目標
3）口腔ケアプランの実施
4）口腔ケアプランの評価
III 介護技術を習得しておく
(1)シーツ交換 /(2)おむつ交換，排泄の手伝い /(3)物の移動 /(4)代 読 /(5)爪を切る /(6)衣類の着脱 /(7)ベッドの特徴を知る /(8)日常動作の支援
IV 事例から学ぶ
1．認知症で2年間も口腔清掃をしなかったAさん
2．摂食・嚥下障害で食物摂取が困難だったKさん
3．経口摂取を最期まで続けられたMさん
4．特別養護老人ホームを訪問して
1）事例1
2）事例2
3）事例3
4）3名の方の口腔ケアが終わってから
付図：嚥下食ピラミッドの食事基準
参考文献
索引
1．訪問口腔ケアに際しての基本的な心構え
ノーマライゼーションの理念
2．訪問先の状況
1）相手（在宅療養者・家族・介護者）を理解する，「受容」
(1)在宅療養者の方の表現の仕方 /(2)対応のキーポイント
2）相手の心理状態を考える
3）家庭の事情に合わせた支援を探る
(1)介護者や家族の思い /(2)介護力 /(3)口腔ケア内容の要求 /(4)ケア内容についての理解力・認知度 /(5)ケア内容の実行状況
4）在宅療養者は長期療養者かターミナルステージの方々です
5）相手の「死生観」を理解する
6）医療は心の時代
(1)ケアの基本は「愛」 /(2)訪問先の家庭に「光」を
7）在宅療養者のQOL向上のための支援
3．訪問口腔ケアにかかわる人と制度
1）歯科衛生士としてのかかわり
2）他職種との連携，チームアプローチ
4．訪問口腔ケアの目的と効果
(1)目的 /(2)効果
II 訪問口腔ケアの実際
1．接し方と対処方法
2．在宅療養者の疾患による全身状態
(1)脳血管障害 /(2)パーキンソン病 /(3)認知症 /(4)肺炎 /(5)高血圧
3．在宅療養者の全身状態や口腔内の観察
1）口腔内の特徴を把握する
(1)観察の対象 /(2)観察時のポイント
2）唾 液
唾液の役割
3）齲 蝕
4）歯周病
5）口腔粘膜，舌苔，口蓋の付着物，歯石
6）義 歯
4．在宅療養者の口腔清掃方法の把握
5．含嗽（うがい）による咀嚼機能の把握
緑茶の効用
6．訪問口腔ケアに必要な用具
1）口腔清掃用具はバリアフリーの考え方で提供
(1)歯科衛生士が携帯するもの /(2)訪問先で用意していただくもの
2）いろいろな清掃用具とその改良品
(1)歯ブラシの選択 /(2)コップ，義歯の入れもの，吐き出す容器 /(3)義歯の清掃用具 /(4)口腔内洗浄用のスプレー
7．体位・姿勢を整える
1）姿勢を整える手順
2）姿勢のチェックポイント
3）確認すること
8．口腔清掃指導のポイント
1）歯磨きを嫌がる方への対応
2）自立度に合わせた指導やケア
(1)自分で口腔清掃できる方 /(2)自分で口腔清掃できない方
9．専門的な口腔清掃
1）口腔清掃の手順
2）口腔粘膜清掃・マッサージ
3）流涎（よだれ）がみられる方への対応
4）認知症の方への対応
(1)嫌がる方への対処 /(2)口腔清掃方法 /(3)含嗽不可能な方のうがい方法
5）術者による口腔洗浄方法
(1)座位での洗浄1（対面より） /(2)座位での洗浄2（後方より） /(3)側臥位での洗浄
6）意識障害・栄養管理（静脈栄養，経腸栄養）・開口困難の方の口腔清掃
口腔清掃の手順
10．義歯清掃指導
11．摂食・嚥下機能改善のためのリハビリテーション
はじめたきっかけ
1）含嗽（うがい）
2）舌の運動
(1)舌の動きが鈍い方への対応 /(2)舌のマッサージ
3）口の開閉運動，口を膨らます運動
(1)口の開閉運動 /(2)口を膨らます運動
4）上肢の体操
5）下肢の体操
(1)下肢の体操の内容と手順 /(2)麻痺のある方の片足補助2パターン /(3)相手と外出する雰囲気で実施
6）頸部の運動，後頸部筋群への刺激
(1)頸部の運動 /(2)後頸部筋群への刺激
7）口腔周囲筋・頬筋のマッサージ，唾液腺への刺激
(1)口腔周囲筋のマッサージ /(2)頬筋のマッサージ，唾液腺への刺激
8）口腔内のマッサージ
9）発語を促すアプローチ
(1)発声練習 /(2)歌を歌う /(3)音楽を聴く
10）玩具を使ったリハビリテーション
11）その他の手段によるリハビリテーション
(1)ジャンケン /(2)文字を書く
12）口の元気体操
口の元気体操ABC
13）指導に際して注意すること
12．在宅療養者に対する食支援（摂食・嚥下指導）
1）在宅療養者における摂食・嚥下の現状
(1)摂食・嚥下のメカニズム /(2)摂食・嚥下障害の現状と問題点 /(3)摂食・嚥下の状況把握
2）食事内容と摂食・嚥下方法の把握
3）食生活・食事内容を整理し，食支援を
(1)口腔内の再チェック /(2)食事内容の把握 /(3)食形態の工夫 /(4)摂食支援のポイント /(5)食事前の準備体操
13．口腔アセスメント（課題分析）と口腔ケアプラン
1）アセスメントからケアプランへ
口腔内や咀嚼・嚥下機能の問題点
2）口腔ケアプランの記入方法
(1)問題点 /(2)ケアの目標
3）口腔ケアプランの実施
4）口腔ケアプランの評価
III 介護技術を習得しておく
(1)シーツ交換 /(2)おむつ交換，排泄の手伝い /(3)物の移動 /(4)代 読 /(5)爪を切る /(6)衣類の着脱 /(7)ベッドの特徴を知る /(8)日常動作の支援
IV 事例から学ぶ
1．認知症で2年間も口腔清掃をしなかったAさん
2．摂食・嚥下障害で食物摂取が困難だったKさん
3．経口摂取を最期まで続けられたMさん
4．特別養護老人ホームを訪問して
1）事例1
2）事例2
3）事例3
4）3名の方の口腔ケアが終わってから
付図：嚥下食ピラミッドの食事基準
参考文献
索引
