はじめに

　防衛医科大学校第一外科学講座　市倉　隆

　『医学のあゆみ』としては比較的めずらしい外科系の特集である．外科の基本は art & scienceとよく言われる．技術（art）なくして外科手術は成り立たないが，それを支えるのは scienceでなければならない，と解釈される．しかし外科が医学という学問の一部門として認知されたのはそれほど昔のことではない．外科はラテン語で chirurgiaであるが，この語源は cheiro（手）と ergon（業・わざ）とされる．
　古代の医術は僧職と結びついており，彼らは血液や膿汁で自分の手を汚すことを嫌ったため内科的治療のみを行い，外科的処置は身分の低い治療師に委ねられた1）．中世に至っても創処置や四肢切断などの外科的処置は理髪師と兼業する床屋外科医（barbersurgeon）が担当していた．現在，理髪店でかならず見かける赤・青・白の標識は，それぞれ動脈・静脈・脂肪（包帯という説もある）を象徴するものだといわれる．16 世紀半ば，近代外科の父と呼ばれ，“私が処置をし，神がこれを癒し給うた”で有名な，フランスの Ambroise Par＜CODE NUM=008E＞ が登場する．彼は鉄砲創の弾丸を取り出すための鉗子などを考案し，四肢切断の際の止血法として血管を糸で結紮する方法を開発した．さらに外科的処置，解剖などに関する多くの書物を記し，これらは後に全集として出版された．このころから外科も徐々に学問としての道を歩みはじめ，18 世紀にはフランスやドイツで外科を学ぶための学校が創設された．これに伴い，外科医の地位もすこしずつ内科医に近づいていった．19 世紀に入り，麻酔および制腐消毒の開発により外科は飛躍的に発展し，scienceとして確立された．
　オックスフォードの辞書に，surgeryは“the branch of medicine concerned with treatment of injuries or disorders of the body by incision，manipulation or alteration of organs etc.，with the hands or with instruments”と記載されている．Par＜CODE NUM=008E＞ の結紮止血法や鉗子類の開発をはじめとして，外科は handsおよび instruments両面で進歩してきたし，現在でも進歩し続けているが，20 世紀後半の epoch-makingな出来事といえば人工臓器，臓器移植，そして鏡視下手術の開発があげられよう．人工心肺による開心術，人工血管や人工弁，ペースメーカーなどは循環器外科のめざましい発展をもたらし，人工呼吸器の登場は開胸手術や大侵襲手術の術後管理をより安全なものとした．1987 年に腹腔鏡下胆嚢摘出術の第1例が行われて以来，鏡視下手術は外科系のあらゆる領域に急速に広まっていった．
　世界から大幅に遅れをとったわが国の脳死臓器移植も，今ようやく軌道に乗りつつある．しかし臓器移植におけるドナー不足はわが国に限らず深刻な問題であり，代わって期待がかかるのが21世紀の花形ともいえる再生医学と組織工学である．クローンや ES細胞を使った臓器の再生は倫理的な問題をクリアするのにまだ時間を要すると思われるが，組織工学による臓器再生はすでに1980年代に皮膚で臨床応用が開始され，骨，軟骨，血管，神経でも臨床応用が進みつつある．
　さらに今世紀に外科領域で期待されるものとしてあげておかなければならないのは，手術にかかわる医用工学技術や情報工学技術の進歩である．内視鏡下手術の発展型ともいえる robotic surgeryや telesurgeryなど，つい最近まで夢物語であったものが現実化しつつある．
　固形癌に対する治療では画一的な定型手術から各症例の進行度に応じた多様な手術が行われ，オーダーメイドとまではいかないがイージーオーダー手術といった様相を呈している．臓器や機能を温存する縮小手術への navigatorとして sentinel node conceptが応用されるようになったが，この際に micrometastasisや isolated tumour cells，さらには遺伝子レベルでの転移の術中検索は避けて通れない問題である．進行癌では拡大手術が一定の成績を残す一方で，その限界も見えてきた現在，遺伝子治療をはじめとする新しいアプローチに期待がかかる．
　輸液・輸血，栄養管理，麻酔など周術期管理の進歩がこれまでの外科手術の発展に大きく貢献してきた．臓器移植や癌に対する過大侵襲手術では術後合併症対策が必須であり，臓器不全のメカニズムや対策といった外科侵襲学の進歩が外科治療のさらなる発展を支えていくという点を再認識しておきたい．
　外科医療が細分化されてきた今日，内科系の医師はもとより，外科系の医師であっても他の外科領域の進歩を新聞やテレビではじめて知ったり，あるいは患者から聞かされたりすることは少なくない．今回の特集は“先端外科医療の最前線”という企画であるが，きわめて広範囲な外科領域すべての進歩をカバーすることは到底不可能である．編集協力者の先生方に各領域のトピックスをあげてもらい，そのなかから比較的他領域からも興味を惹きそうな話題を採り上げるよう心がけたD執筆を依頼するにあたり，他科の先生が読んでも理解できるよう，過度に専門的とならないような記述をお願いした．読者の皆様にはこの領域ではこんなこともやっているのか，といった程度の読み物として楽しんでいただき，さらにそれをご自身の臨床・研究の一助としていただければ望外の幸せである．
　最後に，外科医療のいっそうの発展を期待するとともに，ご多忙のなかご執筆をお引き受けくださった先生方に厚くお礼申し上げたい．
　1）高山坦三：西洋外科史．現代外科学大系（木本誠二監，石川浩一・他編）．中山書店，1973，pp.　3-31．