まえがき
本書は，臨床の第一線で格闘しているリハビリテーションスタッフに向けて，これまで筆者が各誌に発表してきたリハビリテーション心理や精神医学関連の著作を踏まえて，身体リハビリテーションにおける精神医学・心理学的対応を1冊にまとめたものです．リハビリテーションスタッフが患者・障害者と向き合うときに，より適切な実践ができるよう，精神医学・心理学的な側面からのアプローチの実際を紹介しています．
本書にあげた症例はすべて筆者が関わり支援し経過をみたものです．これらの症例からは，日々の臨床で悩みながら奮闘するリハビリテーションスタッフの息づかいが，読者にお伝えできるのではないかと考えています．多彩な臨床症状を呈する患者さんに対し，現場感覚に基づいた適切な対応をすることに本書をお役立ていただけましたら幸いです．
プライバシーへの配慮にはとくに注意しました．本書への掲載にあたり，連絡のつく限りご本人ならびにご家族の同意を得ました．また，すべての症例についてご本人が特定できないように年齢や性別，生活史を，症例によっては画像や病歴の一部をあえて省いてあることを読者はご承知おきください．
当然ながら本書は，筆者の所属していた埼玉県総合リハビリテーションセンター，および都立広尾病院，豊島病院関係者の日々の活動のなかからまとめられたものです．各リハビリテーションスタッフ，リハビリテーション科および整形外科医師の皆様に感謝いたします．とくに直接ご指導をいただきました，埼玉県総合リハビリテーションセンターの飯田勝先生，上小鶴正弘先生，高木博史先生，市川忠先生に深謝いたします．里宇明元先生，辻内和人先生，近藤国嗣先生，辻哲也先生，藤原俊之先生をはじめとする慶應義塾大学医学部リハビリテーション医学教室の皆様，兵庫医科大学の道免和久先生に感謝いたします．研究生・非常勤研究員として便宜をはかってくださった東京都精神医学総合研究所（当時），中谷陽二先生，高橋祥友先生，東京都神経科学総合研究所（当時）石合純夫先生，内原俊記先生に深謝いたします．また，常に精神的に支えてくださった鹿島晴雄先生，加藤元一郎先生，村松太郎先生，三村將先生をはじめとする慶應義塾大学医学部精神神経科学教室神経心理研究グループの皆様，神経科外来を手伝ってくださった根本隆洋先生，水野雅文先生，小林靖先生，横山知子先生，稲村稔先生に感謝いたします．
最後に，医歯薬出版の担当者がいなければ，この本は出版されなかったことを記しておきたい．
2011年3月
東京福祉大学・埼玉県総合リハビリテーションセンター
先崎 章
本書は，臨床の第一線で格闘しているリハビリテーションスタッフに向けて，これまで筆者が各誌に発表してきたリハビリテーション心理や精神医学関連の著作を踏まえて，身体リハビリテーションにおける精神医学・心理学的対応を1冊にまとめたものです．リハビリテーションスタッフが患者・障害者と向き合うときに，より適切な実践ができるよう，精神医学・心理学的な側面からのアプローチの実際を紹介しています．
本書にあげた症例はすべて筆者が関わり支援し経過をみたものです．これらの症例からは，日々の臨床で悩みながら奮闘するリハビリテーションスタッフの息づかいが，読者にお伝えできるのではないかと考えています．多彩な臨床症状を呈する患者さんに対し，現場感覚に基づいた適切な対応をすることに本書をお役立ていただけましたら幸いです．
プライバシーへの配慮にはとくに注意しました．本書への掲載にあたり，連絡のつく限りご本人ならびにご家族の同意を得ました．また，すべての症例についてご本人が特定できないように年齢や性別，生活史を，症例によっては画像や病歴の一部をあえて省いてあることを読者はご承知おきください．
当然ながら本書は，筆者の所属していた埼玉県総合リハビリテーションセンター，および都立広尾病院，豊島病院関係者の日々の活動のなかからまとめられたものです．各リハビリテーションスタッフ，リハビリテーション科および整形外科医師の皆様に感謝いたします．とくに直接ご指導をいただきました，埼玉県総合リハビリテーションセンターの飯田勝先生，上小鶴正弘先生，高木博史先生，市川忠先生に深謝いたします．里宇明元先生，辻内和人先生，近藤国嗣先生，辻哲也先生，藤原俊之先生をはじめとする慶應義塾大学医学部リハビリテーション医学教室の皆様，兵庫医科大学の道免和久先生に感謝いたします．研究生・非常勤研究員として便宜をはかってくださった東京都精神医学総合研究所（当時），中谷陽二先生，高橋祥友先生，東京都神経科学総合研究所（当時）石合純夫先生，内原俊記先生に深謝いたします．また，常に精神的に支えてくださった鹿島晴雄先生，加藤元一郎先生，村松太郎先生，三村將先生をはじめとする慶應義塾大学医学部精神神経科学教室神経心理研究グループの皆様，神経科外来を手伝ってくださった根本隆洋先生，水野雅文先生，小林靖先生，横山知子先生，稲村稔先生に感謝いたします．
最後に，医歯薬出版の担当者がいなければ，この本は出版されなかったことを記しておきたい．
2011年3月
東京福祉大学・埼玉県総合リハビリテーションセンター
先崎 章
・まえがき
第1章 リハビリテーションにおける精神医学，心理学的対応
1.臨床に役に立つ内容をめざして
2.リハ科の特殊性
3.リハにおける精神医学
［1］自殺未遂者へ対応する機会が増えている ［2］神経行動障害の鑑別と対応 ［3］身体疾患では説明できない症状への対応 ［4］統合失調症者に対応するスタッフの不安や疲労 ［5］激しい精神症状があると治療関係までに至らない ［6］本人の対処法や行動を知る
4.精神面，心理面への配慮は現在後退しているが
第2章 心理面の評価と対応
1 リハに役立つ心理評価
1.患者の背景
2.対処行動
3.受傷・発病前の知能
2 リハにおける抑うつ状態への対応
1.リハにおけるうつ
2.対応の実際（抗うつ薬の投与も含めて）
［1］十分量の抗うつ薬を十分な期間（数カ月間）投与すべき抑うつ状態
［2］適量の抗うつ薬を投与しながらも対応やチーム医療を工夫していくべき抑うつ状態
［3］抗うつ薬を投与するよりは対応法やチーム医療を工夫すべき抑うつ状態
3.失語症者
4.認知行動療法の併用
3 リハや地域支援における脳卒中者，脊髄損傷者のうつ（depression）のエビデンス
1.脳卒中後のうつ病（PSD）
［1］PSDの疫学 ［2］PSDと機能予後，生存率 ［3］うつ病の診断法 ［4］損傷部位との関連 ［5］内因性うつ病の診断基準・評価尺度をPSDに用いた場合の問題点
2.抗うつ薬による治療・予防
［1］抗うつ薬（三環系抗うつ薬，SSRI）の効果 ［2］抗うつ薬の予防投与
3.脊髄損傷とうつ病
［1］対処行動 ［2］うつの診断と治療 ［3］脊髄損傷後のうつの要因 ［4］痛みとうつ病 ［5］自殺未遂による脊髄損傷 ［6］運動療法と脊髄損傷者のうつ
4 リハビリテーションにおける心理的対応のスタンダード
1.障害を告げる時にどういう配慮が必要か
2.困った患者（家族）への対応
［1］操作する患者 ［2］怒る患者 ［3］要求する患者（家族） ［4］べったりとしてくる患者（家族） ［5］拒否する患者
3.リハの心理面に配慮した基本原則
［1］包括的アプローチを行う ［2］自己決定を尊重する ［3］本人の参加を保障する ［4］成功体験により心理的障害の軽減を図る ［5］個別性に配慮する ［6］不適応による身体機能の後退を予防する（再発予防の視点をもつ） ［7］変化やリカバリーへの希望をもつ
第3章 障害適応へのチームアプローチ
1 心理的問題と障害適応
1.心理的問題を発生させる要因
［1］心理的問題が身体機能障害に起因する ［2］心理的問題が脳損傷に起因する ［3］心理的問題が患者，家族，医療者の間の齟齬に起因する ［4］心理的問題が医療者側の問題に起因する
2.意欲がみられない時に鑑別すること
3.受容と適応
4.障害の受け入れには個別性がある
［1］障害へ適応していくことの難しさ ［2］障害者の本心
2 障害適応へのチームアプローチ
1.障害を受け入れられない者への対応
［1］障害を受け入れられない者に付随するもの
2.障害適応に向けてリハチームを有効に機能させるために
［1］スタッフ自身の心理と行動についての点検 ［2］ロールモデルをみつける環境への導入 ［3］家族への支援にもれがないようにする
3.症例にみるチームアプローチの実際
［1］障害に適応できない失語症者とチームアプローチ ［2］transdisciplinary teamの効用と限界 ［3］転換性障害とリハチーム ［4］ヒステリー症状出現の背景 ［5］適応的なヒステリー症状ととらえる意義
3 リハにおける依存と攻撃
1.「道を示せ！」と怒った2例
［1］2つの症例の解釈
2.リハにおける患者役割・障害者役割，問題行動
症例リスト
第4章 特殊な病態へのアプローチ
1 転換性障害への対応
1.転換性障害とは
2.疾病利得への対応
3.リハ対応の実際
4.リハスタッフの心得
2 慢性疼痛とリハチーム
1.慢性疼痛対応の基本
［1］疼痛への対応 ［2］痛み行動への対応 ［3］個別対応：適応的な対処法を強化する
2.慢性疼痛対応の実際
3.疼痛や転換性障害をめぐる難題
3 PTSDと幻肢痛
［1］PTSDとは ［2］PTSD，幻肢痛への対応
症例リスト
第5章 脳卒中者の異常言動への対応
1 脳卒中者の異常言動（せん妄，妄想，自傷行動）への対応
1.せん妄
［1］せん妄の診断 ［2］せん妄の治療
2.妄想
［1］脳卒中者に妄想がみられる理由 ［2］妄想状態にある脳卒中者への対応
3.自傷行動
2 リハにおける脳卒中者の自死や首しめ行動から学ぶこと
1.量的検討の限界
2.質的検討から学べること
［1］入院中に自死した2人の脳卒中者から学べること
3.首しめ行動にみる脳卒中者の心理
［1］抗うつ薬が著効した例 ［2］事後的に依存的な行動であったことがわかった例 ［3］非言語的コミュニケーションの活用
4.リハにおける自殺予防の提言
3 感情失禁（情動失禁）に対応する意義
1.感情失禁とは何か
［1］感情失禁の機序と判断 ［2］感情失禁がみられる疾患と，見逃してはならないこと
2.感情失禁の治療
［1］感情失禁（広義）の治療的意義 ［2］感情失禁（脳血管障害の場合）の治療 ［3］感情失禁に対応する意義
症例リスト
第6章 統合失調症者への対応
1 統合失調症者の身体リハ
1.統合失調症者の身体リハは難しいのか?
2.具体的な対応法
［1］安心感と現実感を与える ［2］不意打ちをしない，あいまいな態度をとらない ［3］幻覚や妄想について語り始めたら ［4］自殺についての話はしてよい ［5］引きこもりや意欲低下が著しい場合には忍耐と時間が必要である ［6］場合によってはリハの目標やペースを落とす ［7］スタッフの焦りは禁物 ［8］身体リハは精神科リハの役割も果たす ［9］身体リハ病院PT，OTが実質的に精神科リハの役割をした例
3.脊髄損傷となった統合失調症者への対応
［1］対象者の臨床背景 ［2］検討結果 ［3］考察 ［4］典型例での検討
症例リスト
第7章 特殊な状況でのリハビリテーション
1 救命救急センターに搬送される自殺未遂者とリハ
1.自殺未遂者の実際
2.自殺未遂者への対応法
［1］意識的に精神的なサポートをしながらリハを行う ［2］具体的な対応法は個人の感性にまかされるが，いくつかの原則がある ［3］自殺についての話題はしてかまわない ［4］自殺未遂者に対応するリハスタッフの注意点と困難
2 精神科疾患による廃用症候群
1.うつ病者の廃用症候群に対するリハ
2.統合失調症者の廃用症候群に対するリハ
3.高次脳機能障害者にみる「廃用」
4.リハ専門職による「廃用」についての啓蒙活動
症例リスト
第8章 リハスタッフが知っておきたい事柄
1 リハスタッフが知っておきたい神経系薬剤
1.脳損傷者への向精神薬の投与
［1］向精神薬を投与する場合の注意点 ［2］時期や病態別にみた注意点と投与薬剤
2.回復期を過ぎた時期にみられる病態と対処法
［1］攻撃性，衝動性に対して（脳外傷，脳炎例） ［2］脳損傷者にみられる発動性の低下や「うつ」に対して
3.リハ関係者が知っておくべき精神科薬の知識
［1］精神科では向精神薬を（疾患ではなく）症状に対して投与する ［2］非定型抗精神病薬の保険外使用 ［3］非定型抗精神病薬の薬理作用と適正量投与 ［4］薬剤の投与中止と，眠気や脱力の消失との間にタイム・ラグがある理由 ［5］従来型の抗うつ薬の副作用とSSRIの問題 ［6］抗うつ薬の効果判定 ［7］痛みに対する抗うつ薬の投与 ［8］抗てんかん薬の予防投与
2 診断書―自由記載の部分をどう書くか
1.福祉サービス策定に利用される診断書（医師意見書）
2.自由記載に盛り込むこと
3 専門職として，ストレスをどう乗り越えてキャリアを積み上げていくか
1.仕事に自由度があるとストレスは少ない
2.専門職にとってストレスの大きい職場
3.学会や研究会に参加する意義
症例リスト
索引
あとがき
第1章 リハビリテーションにおける精神医学，心理学的対応
1.臨床に役に立つ内容をめざして
2.リハ科の特殊性
3.リハにおける精神医学
［1］自殺未遂者へ対応する機会が増えている ［2］神経行動障害の鑑別と対応 ［3］身体疾患では説明できない症状への対応 ［4］統合失調症者に対応するスタッフの不安や疲労 ［5］激しい精神症状があると治療関係までに至らない ［6］本人の対処法や行動を知る
4.精神面，心理面への配慮は現在後退しているが
第2章 心理面の評価と対応
1 リハに役立つ心理評価
1.患者の背景
2.対処行動
3.受傷・発病前の知能
2 リハにおける抑うつ状態への対応
1.リハにおけるうつ
2.対応の実際（抗うつ薬の投与も含めて）
［1］十分量の抗うつ薬を十分な期間（数カ月間）投与すべき抑うつ状態
［2］適量の抗うつ薬を投与しながらも対応やチーム医療を工夫していくべき抑うつ状態
［3］抗うつ薬を投与するよりは対応法やチーム医療を工夫すべき抑うつ状態
3.失語症者
4.認知行動療法の併用
3 リハや地域支援における脳卒中者，脊髄損傷者のうつ（depression）のエビデンス
1.脳卒中後のうつ病（PSD）
［1］PSDの疫学 ［2］PSDと機能予後，生存率 ［3］うつ病の診断法 ［4］損傷部位との関連 ［5］内因性うつ病の診断基準・評価尺度をPSDに用いた場合の問題点
2.抗うつ薬による治療・予防
［1］抗うつ薬（三環系抗うつ薬，SSRI）の効果 ［2］抗うつ薬の予防投与
3.脊髄損傷とうつ病
［1］対処行動 ［2］うつの診断と治療 ［3］脊髄損傷後のうつの要因 ［4］痛みとうつ病 ［5］自殺未遂による脊髄損傷 ［6］運動療法と脊髄損傷者のうつ
4 リハビリテーションにおける心理的対応のスタンダード
1.障害を告げる時にどういう配慮が必要か
2.困った患者（家族）への対応
［1］操作する患者 ［2］怒る患者 ［3］要求する患者（家族） ［4］べったりとしてくる患者（家族） ［5］拒否する患者
3.リハの心理面に配慮した基本原則
［1］包括的アプローチを行う ［2］自己決定を尊重する ［3］本人の参加を保障する ［4］成功体験により心理的障害の軽減を図る ［5］個別性に配慮する ［6］不適応による身体機能の後退を予防する（再発予防の視点をもつ） ［7］変化やリカバリーへの希望をもつ
第3章 障害適応へのチームアプローチ
1 心理的問題と障害適応
1.心理的問題を発生させる要因
［1］心理的問題が身体機能障害に起因する ［2］心理的問題が脳損傷に起因する ［3］心理的問題が患者，家族，医療者の間の齟齬に起因する ［4］心理的問題が医療者側の問題に起因する
2.意欲がみられない時に鑑別すること
3.受容と適応
4.障害の受け入れには個別性がある
［1］障害へ適応していくことの難しさ ［2］障害者の本心
2 障害適応へのチームアプローチ
1.障害を受け入れられない者への対応
［1］障害を受け入れられない者に付随するもの
2.障害適応に向けてリハチームを有効に機能させるために
［1］スタッフ自身の心理と行動についての点検 ［2］ロールモデルをみつける環境への導入 ［3］家族への支援にもれがないようにする
3.症例にみるチームアプローチの実際
［1］障害に適応できない失語症者とチームアプローチ ［2］transdisciplinary teamの効用と限界 ［3］転換性障害とリハチーム ［4］ヒステリー症状出現の背景 ［5］適応的なヒステリー症状ととらえる意義
3 リハにおける依存と攻撃
1.「道を示せ！」と怒った2例
［1］2つの症例の解釈
2.リハにおける患者役割・障害者役割，問題行動
症例リスト
第4章 特殊な病態へのアプローチ
1 転換性障害への対応
1.転換性障害とは
2.疾病利得への対応
3.リハ対応の実際
4.リハスタッフの心得
2 慢性疼痛とリハチーム
1.慢性疼痛対応の基本
［1］疼痛への対応 ［2］痛み行動への対応 ［3］個別対応：適応的な対処法を強化する
2.慢性疼痛対応の実際
3.疼痛や転換性障害をめぐる難題
3 PTSDと幻肢痛
［1］PTSDとは ［2］PTSD，幻肢痛への対応
症例リスト
第5章 脳卒中者の異常言動への対応
1 脳卒中者の異常言動（せん妄，妄想，自傷行動）への対応
1.せん妄
［1］せん妄の診断 ［2］せん妄の治療
2.妄想
［1］脳卒中者に妄想がみられる理由 ［2］妄想状態にある脳卒中者への対応
3.自傷行動
2 リハにおける脳卒中者の自死や首しめ行動から学ぶこと
1.量的検討の限界
2.質的検討から学べること
［1］入院中に自死した2人の脳卒中者から学べること
3.首しめ行動にみる脳卒中者の心理
［1］抗うつ薬が著効した例 ［2］事後的に依存的な行動であったことがわかった例 ［3］非言語的コミュニケーションの活用
4.リハにおける自殺予防の提言
3 感情失禁（情動失禁）に対応する意義
1.感情失禁とは何か
［1］感情失禁の機序と判断 ［2］感情失禁がみられる疾患と，見逃してはならないこと
2.感情失禁の治療
［1］感情失禁（広義）の治療的意義 ［2］感情失禁（脳血管障害の場合）の治療 ［3］感情失禁に対応する意義
症例リスト
第6章 統合失調症者への対応
1 統合失調症者の身体リハ
1.統合失調症者の身体リハは難しいのか?
2.具体的な対応法
［1］安心感と現実感を与える ［2］不意打ちをしない，あいまいな態度をとらない ［3］幻覚や妄想について語り始めたら ［4］自殺についての話はしてよい ［5］引きこもりや意欲低下が著しい場合には忍耐と時間が必要である ［6］場合によってはリハの目標やペースを落とす ［7］スタッフの焦りは禁物 ［8］身体リハは精神科リハの役割も果たす ［9］身体リハ病院PT，OTが実質的に精神科リハの役割をした例
3.脊髄損傷となった統合失調症者への対応
［1］対象者の臨床背景 ［2］検討結果 ［3］考察 ［4］典型例での検討
症例リスト
第7章 特殊な状況でのリハビリテーション
1 救命救急センターに搬送される自殺未遂者とリハ
1.自殺未遂者の実際
2.自殺未遂者への対応法
［1］意識的に精神的なサポートをしながらリハを行う ［2］具体的な対応法は個人の感性にまかされるが，いくつかの原則がある ［3］自殺についての話題はしてかまわない ［4］自殺未遂者に対応するリハスタッフの注意点と困難
2 精神科疾患による廃用症候群
1.うつ病者の廃用症候群に対するリハ
2.統合失調症者の廃用症候群に対するリハ
3.高次脳機能障害者にみる「廃用」
4.リハ専門職による「廃用」についての啓蒙活動
症例リスト
第8章 リハスタッフが知っておきたい事柄
1 リハスタッフが知っておきたい神経系薬剤
1.脳損傷者への向精神薬の投与
［1］向精神薬を投与する場合の注意点 ［2］時期や病態別にみた注意点と投与薬剤
2.回復期を過ぎた時期にみられる病態と対処法
［1］攻撃性，衝動性に対して（脳外傷，脳炎例） ［2］脳損傷者にみられる発動性の低下や「うつ」に対して
3.リハ関係者が知っておくべき精神科薬の知識
［1］精神科では向精神薬を（疾患ではなく）症状に対して投与する ［2］非定型抗精神病薬の保険外使用 ［3］非定型抗精神病薬の薬理作用と適正量投与 ［4］薬剤の投与中止と，眠気や脱力の消失との間にタイム・ラグがある理由 ［5］従来型の抗うつ薬の副作用とSSRIの問題 ［6］抗うつ薬の効果判定 ［7］痛みに対する抗うつ薬の投与 ［8］抗てんかん薬の予防投与
2 診断書―自由記載の部分をどう書くか
1.福祉サービス策定に利用される診断書（医師意見書）
2.自由記載に盛り込むこと
3 専門職として，ストレスをどう乗り越えてキャリアを積み上げていくか
1.仕事に自由度があるとストレスは少ない
2.専門職にとってストレスの大きい職場
3.学会や研究会に参加する意義
症例リスト
索引
あとがき
