歯根膜による再生治療　インプラントを考える前に／医歯薬出版株式会社

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歯根膜による再生治療
インプラントを考える前に

下地勲　著

定価 15,400円（本体 14,000円＋税10％）

総頁数：216頁 / カラー
判型：A4判
発行年月：2009年10月
ISBN978-4-263-44295-1
注文コード：442950

著者の長年にわたる臨床経験から導き出された，歯根膜の機能を最大限引き出す臨床の神髄

内容紹介

●さまざまな材料，テクニックが開発され，絶えず進化を続けている再生治療ですが，日々の臨床に取り入れるにあたっては，少なからぬリスクやハードルが存在します．そのようななか，特別な手段を必要とせず，少ない侵襲で大きな効果が得られる方法として注目されているのが，歯根膜の有する歯周組織再生機能を利用した「歯根膜による再生治療」です．
●本書では，自家歯牙移植，再植，挺出，移動などによって起こる歯周組織の再生を包括的に臨床の中に位置づけ，予知性の高い保存・補綴修復治療につなげるための指針を，長期経過症例を通して提示しています．
●インプラント隆盛の昨今だからこそ，抜歯を選択する前に，天然歯の機能を最大限引き出す道を探ることが，患者さんから求められています．天然歯の保存にこだわり続けてきた著者が40年近くにわたる臨床経験から導き出した臨床の神髄を，本書掲載の全85症例を通して，ぜひ学びとってください．

本書のパンフレットはこちら（PDFファイル約2.18MB）

序文

序
　近年，歯科医療の現場においては，GTR，エムドゲイン，GBR，PRPなどの臨床応用が可能となり，また，新たな歯胚形成の可能性も話題になるなど，いわゆる再生療法への期待は高まるばかりである．しかし，特別な手段，あるいは材料を利用しなくとも，生体の組織である歯根膜のもつ自然治癒力を引き出すことによって，歯周組織を再生することは可能である．歯根膜が再生機能を有することについては，すでに1970年代にMelcherらが述べているが，歯根膜が臨床で実際にどのような役割を果たしているのか，そして，さまざまな治療の局面で歯根膜を具体的にどう活用すればよいのかを包括的に提示した文献はほとんどなかった．筆者も学生時代はもちろん，臨床家になってからも長い間，歯根膜には，歯を支持する以外には歯と歯槽骨の間のクッション程度の役割しかないと考えていた．
　筆者が歯根膜の再生機能にはじめて気づいたのは，約20年前の1988年10月，患者さんの初診時，処置時，経過時のX線写真を比較観察していたときであった．移植時には吸収していた移植歯周辺の歯槽骨が，1年も経たないうちに移植歯の歯根膜の外側に沿うように10mm近くも増加したことを，偶然にも発見したのである．
　その後，類似症例を繰り返し経験する中で，意図的，計画的に歯根膜を活用することにより，より大きな臨床効果を上げることができるのではないかと考えるようになり，多くの症例で予測した結果が得られることを確認した．
　そして，自家歯牙移植以外の種々の症例においても，歯根膜の再生機能によると思われる改善効果を，エンドやペリオを含む広い領域で経験するようになってきた．
　さらに，歯根膜の恒常性維持機能および感覚機能が，治癒の過程で大きな効果を発揮することもわかってきた．すなわち，基礎の領域ですでに明らかにされていた再生，恒常性維持，感覚などの機能が実際の臨床においても存在し，しかも治療効果を高めることが明らかになってきたのである．
　本書の執筆を計画したとき，第一に考えたことは，臨床症例と基礎の理論を常に結びつけて提示することであった．すなわち，臨床結果は，たまたま得られたのか，それとも基礎研究ではすでに明らかになっていることなのかという点を考察することは，臨床家にとってきわめて重要な課題である．このことは，近年，普及しているEBM（evidence based medicine：根拠に基づく医療）の考えからしても当然必要なことである．ただし，生活由来の要素の強い疾患を対象とする歯科臨床においては，NBM（narrative based medicine：対話に基づく医療）の考え方も不可欠であるが，これに関しては一律には記述できないことから，本文では触れず，個々のケースに応じて，症例の図説（説明文）を詳しくするなど配慮した．
　第二に考えたことは，記述の多くを筆者自身の提示した症例という土俵の枠内で行うということであった．近年の内外の基礎・臨床研究の発展は目を見張るほどで，それら広範な知見を整理して将来に向けた構成を行うことも有意義であろうが，本書では，開業臨床家の最大の役割として，みずからの症例で経験したことをもとに語り，それを裏づける資料を付与する程度に留めたほうが実際的かつ有効と考えた．このことにより，経験の浅く若い臨床家に疑似体験の場を提供できるのではと考えたのである．
　第三に考えたことは，読者の先生方が必要な参考症例と知識を即座に探せるように，冒頭にVisual contentsを設け，目次に工夫をこらしたことである．そして文中にもなるべく多くの関連知識，関連症例の所在を示し，相互に比較することで，有機的に深く理解が得られるような構成とした．
　近年のインプラントの普及には驚くばかりであり，成功率も以前に比べれば格段に高まった．筆者の医院でも，導入して14年が経過するが，植立したインプラント自体のトラブルはいまだかつて経験していない．
　しかし，その“信頼性”の高まりのためか，歯科界全体で歯牙保全のための努力が急速に失われつつあるように見受けられるのは，誠に残念なことである．高まったのはあくまでインプラント自体の信頼性であって，対合歯や咬合にどのような影響が及ぶのかについて長期に追跡した報告はほとんどなく，顎口腔系のなかでのインプラントの信頼性はいまだ不明な点が残る．筆者が歯根膜にこだわる，もう一つの大きな理由がここにある．
　読者の方々に，本書の多くの症例から，歯根膜は想像以上に優れた生物学的特性をもつ組織であることを感じていただき，このような組織をもつ天然歯の保存をインプラントを選択する前に検討すべきであることを，理解していただければ，筆者にとってこれに勝る幸せはない．
　最後に，本書の出版にあたり，いつもご指導をいただいている多くの先輩，友人の先生方，そして毎日の診療で支えてくれる当院スタッフ，本書症例の補綴物の多くを製作していただいた歯科技工士の秋吉　洋氏，小川　英氏に心から感謝申し上げます．
　2009年9月
　下地　勲

　序文
　Prologue：天然歯の保存にこだわる
1章　歯肉縁下カリエスと歯根破折への効果的な対応
　I　はじめに
　II　どの程度の歯肉縁下カリエスまで保存可能か?
　　　Case1　連結が行える場合，8mmの歯質で保存可能
　　　Case2　単独の場合，10mm以上の歯質が望ましい
　III　どのように保存するのか?
　　1　優先すべき手段は矯正的挺出
　　2　矯正的挺出の目的
　　　1．歯周病学的条件の改善：生物学的幅径の獲得
　　　2．補綴学的条件の改善：歯肉縁上1mm以上の歯質獲得
　　　　1）修復物辺縁の精度の向上
　　　Case3　生物学的幅径の獲得と歯肉縁上1mm以上の歯質獲得の実際
　　　　2）歯根破折とコア脱落の防止
　IV　矯正的挺出の分類
　　1　矯正的挺出+歯肉弁根尖側移動を伴う方法
　　2　矯正的挺出+歯肉弁根尖側移動を伴わない方法
　　　Case4　矯正的挺出+歯肉弁根尖側移動を伴う骨切除を行った症例
　　　Case5　矯正的挺出+歯肉弁根尖側移動を伴わない骨切除を行った症例
　V　矯正的挺出と外科的挺出の使い分け
　　1　原則的には矯正的挺出を優先
　　　Case6　矯正治療を受け入れてもらえない場合⇒外科的挺出での対応症例
　　2　外科的挺出の適応症（外科的挺出が矯正的挺出より有利な場合とは?）
2章　自家歯牙移植とインプラント
　I　はじめに
　II　インプラントに対する自家歯牙移植の利点
　　1　歯根膜の存在による利点
　　　1．歯周組織全体を改善させる機能（歯根膜の再生機能）を活用できる
　　　Case1　破壊された歯周組織全体が改善された症例
　　　2．強すぎる咬合力をコントロールして減らせる機能（歯根膜の感覚機能）を活用できる
　　　3．移植後，移植歯を有利な位置へ移動できる（恒常性維持機能の活用）
　　2　抜歯直後のほうがむしろ容易で確実
　　　Case2　咬合力の強いにを移植．ブリッジの支台歯として16年以上機能している症例
　　　Case3　移植後，移植歯が自然に有利な位置へ動いた症例
　　　Case4　抜歯直後に移植を行った症例
　　3　成長期の若年者にも適用しやすい
　　4　第二大臼歯1歯欠損への適用が有利
　　　Case5　成長期の若年者に歯根未完成歯を移植し，咬合の調和が得られた症例
　　　Case6　咬合干渉が起こりやすく，口腔清掃しにくい第二大臼歯1歯欠損症例
　　5　軟組織との付着が強い
　III　インプラントの導入
　　　Case7　はじめてのオッセオインテグレーションタイプのインプラント症例
　　　Case8　2例めのオッセオインテグレーションタイプのインプラント症例
　　　Case9　3例めのオッセオインテグレーションタイプのインプラント症例
　　　Case10　4例めのオッセオインテグレーションタイプのインプラント症例
　IV　自家歯牙移植に対するインプラントの利点
　　1　インプラントが特に効果的な症例：下顎片側遊離端欠損
　　　Case11　顎堤の条件が不利な場合でも，移植に比べてインプラントはGBRなしで行いやすい
　　　Case12　ブリッジにすると前方のカリエスのない支台歯を切削しなければならなくなる場合
　　2　当院のインプラントの半数以上は下顎片側遊離端欠損への適用
　V　天然歯を守るためのインプラント
　　　Case13　歯列崩壊の流れを食い止めるためのインプラント症例
　　　Case14　1本のインプラントで義歯の回転沈下を防ぎ，残存歯を保護した症例
　VI　真のインプラントの適応症例は少ない
　　1　当院のインプラントの評価
　　　1．評価の基準
　　　2．評価の期間
　　　3．評価の方法
　　2　当院のインプラント症例が少ない理由
　　　1．真のインプラントの適応症例は少ない
　　　2．インプラント希望の患者は治療の過程で容易に変化する
　　　Case15　抜歯後，インプラントを覚悟して来院してきた症例
　　　Case16　インプラントの希望が，可撤性補綴物の適応となった症例
3章　歯髄と歯周組織の発生
　I　はじめに
　II　治癒と発生の関係
　　　Case1　治癒は発生の過程で起こる（歯根未完成歯移植の症例をとおして）
　III　発生の過程
　　1　歯・歯周組織をつくる細胞はどこからやってくるのか?
　　2　神経堤細胞と歯科領域の関連
　　　1．頭部および体幹神経堤細胞の分化の方向
　　　2．神経堤細胞の遊走が阻害された場合
　　3　神経堤細胞は“第4の胚葉”
　　4　歯胚の発生
　　　1．歯胚の形成と成長
　　　2．歯胚形成のメカニズム：上皮より間葉が主導権を握る
　　5　歯髄と象牙質の発生
　　　1．歯乳頭，歯髄，象牙質の関係
　　　2．歯髄と象牙質の発生のメカニズム
　　　3．歯髄の機能を臨床にいかに活用するか
　　　Case2　深いカリエスによる露髄を避けるために第三象牙質形成が生じた症例(1)
　　　Case3　深いカリエスによる露髄を避けるために第三象牙質形成が生じた症例(2)
　　　Case4　咬合面を落とす際，歯髄の象牙質形成能により歯髄保護された症例
　　6　歯根成長と歯周組織の発生
　　　1．歯周組織の発生
　　　2．歯周組織のできるメカニズム
　　　3．固有歯槽骨の重要性
　　　4．マラッセ上皮遺残
　　　5．エムドゲインの出現
　　　6．歯根成長と歯周組織の発生を示す臨床例
　　　Case5　歯根未完成歯の移植後，発生の過程で歯根成長と歯周組織の治癒が生じた症例
　IV　歯髄と歯周組織発生の過程のまとめ
4章　自家歯牙移植を中心とした歯周組織の治癒メカニズム
　I　はじめに
　II　治癒像
　　1　臨床にみる歯周組織の治癒――自家歯牙移植後の成功の基準
　　　1．X線写真による評価
　　　2．臨床所見による評価
　　　Case1　移植後に長期的な歯周組織の治癒像がみられている症例
　　2　基礎の知見にみる歯周組織の治癒像
　　　1．細胞
　　　2．線維
　　　3．血管
　　　4．神経
　　3　要約と臨床上の留意点
　III　付着
　　1　再付着
　　　1．定義
　　　2．歯牙移植における再付着の可能性はあるのだろうか?
　　　Case2　移植における再付着の症例
　　2　新付着
　　　1．定義
　　　2．歯牙再植・移植において新付着は可能か?
　　　Case3　再植後に新付着が起こったと思われる症例
　　3　4つの治癒の可能性：Melcherの仮説
　　4　付着上皮
　　　Case4　長い付着上皮が20年維持され鉤歯として機能している症例
　　　Case5　長い付着上皮が16年維持されている症例
　　　Case6　長い付着上皮を短くすることで歯肉も安定している症例
　　5　インプラントの軟組織との接合はなぜ天然歯に劣るのか?
　　　1．天然歯の上皮は一部縮合エナメル上皮由来だから付着は強力
　　　2．インプラントの上皮は粘膜上皮由来で付着は存在しない
　　　Case7　天然歯（移植歯）の付着1
　　　Case8　天然歯（移植歯）の付着2
　　　Case9　インプラントの周囲歯肉
　　　Case10　同一患者における天然歯とインプラントの周囲歯肉の差
5章　歯根膜の再生機能
　I　はじめに
　　　Case1　削除された受容床の側骨壁が回復した症例
　　　Case2　吸収された受容床の側骨壁が回復したと思われる症例
　　1　基礎ではどこまでわかっているのか――その1=症例の理論的背景
　　　1．Andreasenの実験（1981年）
　　　2．Lindskogの実験（1993年）
　　　Case3　重度の歯周病で歯が自然脱落した部位で骨欠損が改善した症例
　　　Case4　遠心側の高度の骨欠損および近心側の軽度の骨欠損が改善された症例
　　　Case5　舌的かつ垂直的に骨が吸収した顎堤への移植の症例
　　2　基礎ではどこまでわかっているのか――その2=症例の理論的背景
　　　1．Nyman S，Karring Tの実験（1979年）
　　　2．Polsonの実験（1987年）
　II　自家歯牙移植における歯根膜の再生機能に関する考察
　　1　自家歯牙移植後，歯槽骨の改善が生じるのはなぜか?
　　2　歯槽骨の改善が起こるための受容側の条件（場）とは
　　3　自家歯牙移植において，なぜ歯根膜による固有歯槽骨の形成が重要なのか
　　4　移植とインプラントにおける歯槽骨の治癒の違い
　　5　歯槽骨欠損部に固有歯槽骨の形成が起こるための構造的条件
　III　歯根膜がなくても歯槽骨の回復は起こるのか?
　　1　歯根膜を失った歯周病罹患歯でも歯槽骨は増える
　　　Case6　歯根膜を失った歯周病罹患歯だが歯槽骨が増えた症例(1)
　　　Case7　歯根膜を失った歯周病罹患歯だが歯槽骨が増えた症例(2)
　　2　歯根膜が多い場合と少ない場合の治癒の違い
　　　Case8　歯根膜が少なくても支持歯槽骨は容易に増えるが，固有歯槽骨はできにくい
　　3　X線像で骨が増えても歯根膜が存在しないときの治癒は長い付着上皮
　　4　長い付着上皮に関する評価の変化
　IV　自家歯牙移植以外の歯根膜の再生機能
　　1　エンド由来疑似歯周病罹患歯
　　　1．定　義
　　　2．治療経過とそれを左右する因子
　　　3．診断基準
　　　4．根分岐部の大きな骨欠損が歯内療法のみで改善される症例とされない症例
　　　Case9　歯周病の根分岐部病変と誤診しやすい症例(1)
　　　Case10　歯周病の根分岐部病変と誤診しやすい症例(2)
　　　Case11　髄床底の穿孔とエンド由来の骨欠損が「重症の根分岐部病変」と誤診され，抜歯宣告された症例
　　　Case12　エンドのみでは根分岐部の骨欠損部が完全には治らないエンド由来歯
　　　5．エンド由来歯でもプロービングデプスが深い場合があるか?
　　　6．エンド由来歯と自家移植歯との類似点
　　2　隣在歯周病罹患歯の影響
　　　Case13　歯周病罹患歯の抜去後，隣在歯歯根膜の周辺で生じる固有歯槽骨形成の可能性
　　3　咬合性外傷歯
　　4　外科的歯内療法
　　　1．外科的歯内療法は成功率が低いのか?
　　　2．外科的歯内療法が必要とされる根拠
　　　Case14　自家歯牙移植による咬合性外傷軽減で歯周組織が改善された症例
　　　Case15　インプラントによる咬合性外傷の軽減で歯周組織が改善された症例
　　　3．外科処置後の根尖病変治癒のメカニズム（歯根膜の再生機能）
　　　4．歯根端切除の例
　　　Case16　過去に某病院口腔外科で歯根端切除が行われたが再発した症例
　　　Case17　骨欠損部に露出した根尖部は全部切断しない
　　　Case18　通常の歯内療法で治癒しなかった根尖病変(1)
　　　Case19　通常の歯内療法で治癒しなかった根尖病変(2)
　　　Case20　通常の歯内療法で治癒しなかった大きな根尖病変
　　　5．意図的再植の例
　　　6．歯根端掻爬の例
　　　Case21　ファイル破折片が除去できず，根尖性歯周病が持続して来院した症例
　　　Case22　解剖学的に歯根端切除は危険なため，あえて意図的再植を行った症例=上顎洞との近接
　　　Case23　皮質骨穿孔による根尖病変の掻爬
　　　7．外科的歯内療法についての考察
　　5　穿孔
　　　1．処置方法
　　　2．穿孔についての考察
　　　Case24　内側からの対応：髄床底に大きな穿孔と出血がみられる症例(1)
　　　Case25　内側からの対応：髄床底に大きな穿孔と出血がみられる症例(2)
　　　Case26　外側からの対応：根管の深い部位で大きな穿孔が生じた症例
　　6　その他：50数年前にひっそりと生じた治癒
　　　Case27　50数年前に破折した歯に，気づかないうちに歯根膜による一定の治癒が起こっていた症例
　V　歯根膜がないと治癒は起こらない
　　　Case28　歯根膜が存在する面と存在しない面での歯槽骨改善の差を示す症例
　　　Case29　生きた自分の歯根膜がないと治癒は生じない
　　1　現在における他家歯牙移植の問題点
　　2　他家歯牙移植についての結論
　VI　自家歯牙移植以外の歯根膜の再生機能についてのまとめ
　VII　歯根膜のどの部分がもっとも重要か?
　　　Case30　歯根膜がほとんど剥離したようにみえた症例
　VIII　歯根膜はどの程度の広さでがれても回復するのか?
　　　Case31　広範囲で歯根膜が除去されたが治癒した症例：意図的再植の例
　IX　まとめ
6章　歯根膜の恒常性維持機能
　I　歯根膜の恒常性維持機能とは
　　1　生物学，医学領域での「恒常性」
　　2　歯科領域での「歯根膜の恒常性」
　　3　本書での「歯根膜の恒常性」
　　4　歯列保持との関連
　II　歯根膜の恒常性維持機構を示すと思われる歯の動き
　　1　矯正力による移動
　　　1．近遠心移動
　　　Case1　1mm幅の狭い顎堤上で大臼歯の歯体移動は可能か?
　　　Case2　歯槽骨が削除された顎堤上でも歯周組織を伴った歯牙の近遠心移動は起こる
　　　Case3　骨欠損が大きい顎堤でも矯正力による近心歯体移動はできる
　　　2．垂直的移動
　　2　外科的挺出による骨の増加
　　　Case4　垂直的移動(1)矯正的挺出による骨の増加
　　　Case5　垂直的移動(2)アップライトによる骨の増加と根尖の移動
　　　Case6　参考症例：垂直的移動(3)矯正的でなく，外科的挺出による骨の増加
　　　Case7　垂直的移動(4)圧下による咬合平面の改善
　　3　自然移動
　　　1．炎症を抑制する方向（歯根膜の多い方向）への移動
　　　2．力の排除後，本来の位置へ移動
　　　Case8　自然移動，自然挺出による囲繞性骨欠損の改善
　　　Case9　自然移動，自然挺出による限局された骨欠損の改善1
　　　Case10　自然移動，自然挺出による限局された骨欠損の改善2
　　　Case11　自然移動，自然挺出による限局された骨欠損の改善3
　　　Case12　力から解放された後，本来の位置へ自然整直移動（復帰）
　　　3．炎症や力の影響がないときの歯の自然移動
　　　Case13　歯根未完成歯の萌出・誘導（通常の萌出力による移動）
　　　Case14　歯根未完成歯の萌出・誘導（移植歯の萌出）
　　　Case15　歯根完成移植歯のより生理的な位置への移動（陥没顎堤の改善）
　III　まとめ
7章　歯根膜の感覚機能
　I　はじめに
　　1　感覚機能の復活こそもっとも重要
　　2　歯根膜神経の感覚機能については依然不明な点が多い
　　3　移植歯にも感覚受容器はよみがえるのか?
　II　力の面から無謀と思われる症例の提示
　　1　症例選択の理由
　　2　移植歯の感覚機能の判定
　　3　考察―移植歯の感覚機能は天然歯と変わらない
　　　Case1　下顎前歯を6番部位へ移植し，ブリッジの支台歯とした症例――力学的に耐えられるか?
　　　1．Case1について：治療計画時および治療時の不安点と経過
　　　Case2　強大なブラキシズムの人に，分割移植歯の細い歯根をブリッジの支台歯とした症例――力学的に耐えられるか?
　　　2．Case2について
　　　3．症例を通しての考察

　文献
　索引

書評

本書の書評をご覧いただけます！

書評：下川公一先生　（『歯界展望』2010年6月号掲載　PDFファイル：約539KB）
書評：月星光博先生　（『補綴臨床』2010年1月号掲載　PDFファイル：約215KB）

著者所属/略歴 ※本書が刊行された当時のものです．現在とは異なる場合があります．

【著者略歴】
下地　勲【しもじいさお】
　1948年　沖縄県に生まれる
　1972年　東北大学歯学部卒業
　　　　　代々木病院歯科勤務
　1975年　沖縄県那覇市開業
　1984年　東京都国立市開業
　火曜会会員，臨床歯科を語る会会員，日本自家歯牙移植研究会会員，多摩抄読会会員
　おもな著書：「入門・自家歯牙移植　―理論と臨床―」（1995年，永末書店）「自家歯牙移植の臨床像」（共著）（1996年，クインテッセンス出版）「治癒の病理―臨床編・第3巻・歯の移植・再植」（共著）（1995年，医歯薬出版）
　おもな訳書：「歯牙再植と移植の治療学」（共訳．Andreasen J O著）（1993年，クインテッセンス出版）
　おもな論文：「自家歯牙移植の治癒の評価」（1992年，ザ・クインテッセンス2月号）「歯根膜による歯槽骨再生の条件」（1996年，歯界展望4月号）「歯肉縁下カリエスに対する複数の処置の選択基準と適応症」（1997年，歯界展望6月号）「さまざまな症例における智歯の効果的活用」（1999年，歯界展望8月号）「臨床への疑問を尋ねて～自家歯牙移植～」（2001年，歯界展望12月号）「自家歯牙移植のパーシャルデンチャーへの適用」（2004年，クインテッセンス3月号）「移植歯に歯根膜感覚受容器は蘇るのか?」（2004年，歯界展望5月号）ほか多数

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