当直医マニュアル 2009　第12版／医歯薬出版株式会社

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当直医マニュアル 2009 第12版

発行時参考価格 4,000円

総頁数：658頁 / 2色
判型：A6判変
発行年月：2009年1月
ISBN978-4-263-20763-5
注文コード：207630

ユーザーの視点に重きをおいた実践マニュアル！

内容紹介

●「院内肺炎のガイドライン」など，諸ガイドラインを検証し，最新のEBMに基づいて編集．医師と薬剤師により全薬剤をダブルチェック！ユーザーの視点に重きをおいた実践マニュアル！！
●近年，社会問題にもなっており，患者数の増大が著しい「DV」「児童虐待」「レイプ被害女性の診察」「ホームレス患者への対応」など，「特別な対応を要するケース」をクローズアップし，新たに章を設けた．

序文

2009（第12版）推薦のことば
　1979年卒業の私が知っていて今でも改訂されている医書といえば『ベッドサイドの神経の診かた』『不整脈の診かたと治療』など少数に限られる．21年で12回目の改訂は素晴らしい快挙である．新臨床研修では救急医療も基本必修科に位置づけられた．本書は「救急マニュアル」でなく『当直医マニュアル』と銘うっているが，急性疾患診療の実践の場である1人当直を念頭に置いて書かれている．まず生命に関わる致死的疾患（critical）を，主訴とバイタルサインから優先的に除外する．経験に裏打ちされた正しい蘇生処置，素早い全体の病態把握が最初のステップである．次に最初の1時間（golden one hour）で症状からの鑑別診断，初期病名の想定，簡単な検査を実施して，common，curableという3Cのステップを進め臨床推論，問題解決へ至る過程はすべての臨床に共通する醍醐味がある．
　本書は見落としを最小にするのに，ポイントとチェックリストが冒頭に列挙されている．当直の第一線にいる研修医で本マニュアルを使った若手の編集委員がEBMのあるガイドラインを紙面に反映させ，有用性を高めている．12版は第3章に「特別な対応を要するケース」を加え，DV，虐待，ホームレスといったソフトな配慮が必須な項目を補充した．当直帯での疲れ，多忙さ，経験の未熟さによって，医師は誰でもエラーを犯す危険がある．常に謙虚に最新の知見，患者の病状から学ぶ姿勢で診療に当たりたい．
　高度専門医療はますます医師と患者の情報非対称性を拡大させるが，信任の時代に働いている私たち医師は情報開示や医療安全の努力を通して代理者役割を常に果たさなくてはならない．当直医は近接性，包括性，協調性，説明責任といった役割が求められ，継続性は欠いているがプライマリケア医といえる．病院総合医のひとつの姿といってもよい．リスクマネジメントの観点でいえば当直医は病院長を代行するものである．
　このような当直医業務をすべての病院で救急医が指導できる体制が理想である．本書は表紙にERと掲げており，北米では26,000人の救急医がその理想を実現している．救急医が2,700人と不足しているわが国では第一線の医療機関で経験を重ねた医師が作り上げた本書を当面の導きとして，みずからの病院の救急外来がより適切により安全に運用されるようにマネジメントしてもらいたい．
　EBMに基づいたガイドラインも整い，ACLSのような普及コースが開催されている．医療の標準化は院内のクリニカルパス，電子カルテ化，第三者評価，DPCといった形で進んでいる．患者，市民から信任を受けた医師としての診療のプロセス，アウトカムを含めた情報の透明性を高める努力が求められている．1人当直に代弁される過酷な診療環境で病院総合医の役割を果たさなければならない当直医業務は臨床医を鍛える機会の一つである．
　白衣のポケットに入る小冊子ながらclinical pearlsのつまった宝箱が，改訂を重ねて発展し，研修医や自分の専門外もカバーしなくてはならない当直医を支え，日本型ERの誕生にも寄与することを期待している．
　2009年1月
　聖マリアンナ医科大学救急医学教授/
　救命救急センター長/臨床研修センター長
　箕輪良行

2009（第12版）の序文
　当直医マニュアル2009年度版をお届けします．新臨床研修制度5年を経て，本書でも前版に続き新制度の下で研修する若手医師を多数編集委員に迎え，ユーザー側からの視点も踏まえた改訂に取り組みました．
　今回の改定で特に目指したことは，特別な対応を必要とする場面で当直医が留意すべき点を盛り込むことです．昨今の生活・経済状況の激変を反映して，ERでは特別な対応を迫られる次のような場面が増えています．(1)ドメスティックバイオレンス（DV）への対応，(2)児童虐待が疑われる場合への対応，(3)レイプ被害女性の診察，(4)ホームレス患者への対応，です．これら4項目を，新たに「第3章　特別な対応を要するケース」として各科ごとの症候・疾患の記載に先立って記載しました．この新第3章の基本的考え方は，新卒時から第一線診療の場に身を置いている私たちだけが後輩に伝え・教えてゆくことができる視点であると自負しています．
　引き続き，診療ガイドライン・EBM重視の改定を行っています．一例として，2007年に改定された急性膵炎診療ガイドライン第2版と2008年に改定された厚生労働省研究班の急性膵炎重症度分類を反映させて，(5)「急性膵炎」を大改訂しています．また，(6)全薬物に関して使用法・副反応・相互作用について薬剤師と臨床医でのダブルチェックをこれまで通り行いました．
　本書は当直時間帯に，現場で参照する実践的なマニュアルだからこそ，ユーザーからの声を重視してゆきたいと考えています．今後とも，多くの方々からの率直なご意見・ご批判を是非お寄せ下さい．
　一般外来については2005年10月に上辞した姉妹版「外来医マニュアル」をご活用下さい．さらに，良き臨床医を目指すには，本書のようなto do listの，背景にある，病態生理・疫学・治療法をめぐる論議についても学ぶことが不可欠です．それらを約1800ページにまとめた「臨床医マニュアル　第4版」（2008年2月刊）を併せ，マニュアル3部作をご愛用いただければ幸甚です．
　最後に，いつもどおり，私たちを励まし，出版に尽力下さった医歯薬出版に深く感謝いたします．本マニュアルも初版から20年が過ぎ，2008年は長年編集委員として苦労を共にした，田中宏一氏（健和会大手町病院），東崎栄一氏（耳原総合病院）が闘病の甲斐なく永眠されました．哀悼の意を表し，本書2009年版を両氏に捧げます．
　2009年1月
　編者・執筆者一同

　2009（第12版）推薦のことば（箕輪良行）
　2009（第12版）の序
　2001年版の序
　初版の序
　本マニュアル使用の前に
第1章　当直医のために
　当直医の心得
　小児患者への接し方
　高齢患者への接し方
　女性患者への接し方
　外傷患者への接し方
　精神的問題をもつ患者への接し方
　眼疾患患者への接し方
　針刺し事故など血液曝露事故時の対応
第2章　救命救急処置
　救命救急処置
　　全身管理に必要なモニタリング/バイタルサイン/呼吸状態
　　血圧/心電図
　　尿量/血液・尿検査/腹部エコー/その他
　心肺蘇生法
　　BLS（basic life support）
　　ACLS（advanced cardiovascular life support）
　　心室細動（図）/無脈性心室頻拍（図）/無脈性電気活動（図）/心静止（図）
　　気管挿管
　　静脈路確保
　AED（自動体外式除細動器）
　小児の心肺蘇生法（PBLS，PALS）
　　PBLS（pediatric basic life support）
　　PALS（pediatric advanced life support）
　　ACLS・PALSのアルゴリズム（図）
　外傷患者の初期診療
　ショック
　　心原性ショック
　　循環血液量減少性ショック/ショック指数と出血量の推定（表）
　　アナフィラキシーショック
　　敗血症性ショック
　　神経原性ショック
　SIRS（全身性炎症反応症候群）
　　SIRSの診断基準（表）
　DIC（播種性血管内凝固症候群）
　　DIC診断基準（表）
　　急性期DIC診断基準（表）（診断基準，基礎疾患，鑑別すべき疾患および病態）
　熱中症
　　熱中症の分類（表）
　急性アルコール中毒
　　血中エタノール濃度と中枢神経症状の目安（表）/血中エタノール濃度の推定式（表）
　急性薬物中毒
第3章　特別な対応を要するケース
　ドメスティック・ヴァイオレンス（DV）
　児童虐待
　レイプ（強姦）被害女性の診察
　ホームレス患者への対応
第4章　内科
　脳神経系
　　失神
　　　主な失神と病歴の特徴（表）
　　意識障害
　　　Japan Coma Scale（表）
　　　Glasgow Coma Scale（表）
　　　AIUEOTIPS（アイウエオティプス）（表）
　　頭痛
　　　片頭痛の簡易診断アルゴリズム（図）
　　　危険な頭痛の簡易診断アルゴリズム（図）
　　　主な頭痛の鑑別診断（表）
　　めまい
　　　回転性めまい（表）
　　痙攣
　　脳血管障害
　　　脳梗塞の薬物療法の推奨グレード（表）
　　　血栓溶解療法の適応外項目（表）
　　髄膜炎
　　　髄膜炎のCSFによる鑑別診断（表）
　　　感度・特異度（表）
　　ヘルペス脳炎
　　Guillain-Barre症候群（GBS）
　　　GBS治療ガイドライン（表）
　　　Hughesの機能尺度（表）
　循環器系
　　胸痛
　　高血圧緊急症
　　不整脈
　　　救急の現場で知っておきたい不整脈/不整脈
　　　診断のコツ
　　　心室細動（Vf），pulseless VT
　　　致死的心室性不整脈に移行しやすい不整脈
　　　ペースメーカー治療を要する徐脈性不整脈
　　　発作性上室性頻拍（PSVT）
　　　発作性心房細動（PAf）
　　　心房粗動（AF）/心室頻拍（VT）
　　　心房性期外収縮（PAC），心室性期外収縮（PVC）
　　急性心筋梗塞
　　　心筋梗塞の心電図経過（図）
　　　急性心筋梗塞後の心筋マーカーの推移（図）
　　　Forresterの分類（図）
　　　緊急および早期PCIの適応（表）/緊急手術の適応（表）
　　狭心症
　　急性心不全
　　　Killip分類：身体所見より心機能を評価する分類（表）
　　大動脈解離
　　急性動脈閉塞
　　肺血栓塞栓症
　呼吸器系
　　咽頭痛
　　咳，痰
　　血痰，喀血
　　　喀血と吐血の鑑別（表）
　　　血痰・喀血の原因疾患（表）
　　　喀血時の体位（図）
　　呼吸困難
　　過換気症候群
　　インフルエンザ
　　　抗インフルエンザウイルス薬の概要（表）
　　　高病原性鳥インフルエンザ・新型インフルエンザ
　　気管支炎・肺炎
　　　肺炎重症度分類（表）/細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別（表）
　　　市中肺炎
　　　原因菌と選択すべき抗菌薬（表）
　　　院内肺炎
　　　院内肺炎の解析に基づく新たな重症度分類の設定（図）
　　気管支喘息急性増悪
　　　気管支喘息とうっ血性心不全，COPDの違い（表）
　　　喘息発作（急性増悪）の強度に対応した管理法（表）
　　COPD（慢性閉塞性肺疾患）急性増悪
　　　COPDの病期分類（表）
　　　COPD急性増悪患者のフローチャート（図）
　　気胸
　　　虚脱度の算出法（図）
　　胸水
　　呼吸不全
　　　酸素投与法とFiO2概算値（表）
　　ALI/ARDS（急性肺傷害/急性呼吸促迫症候群）
　　人工呼吸器
　　　fighting時のチェック項目と対応（表）
　　　鎮静・鎮痛の判定基準（表）
　　　鎮静・鎮痛に使用される薬物（表）
　　　非侵襲的人工呼吸（NIPPV）
　消化器系
　　悪心・嘔吐
　　　一般的な悪心・嘔吐の原因（表）
　　下痢
　　　細菌性食中毒（表）
　　便秘
　　下血
　　腹痛
　　急性腹症
　　　腹痛部位と主な疾患（図）
　　上部消化管出血
　　　S-Bチューブ（図）
　　急性胃・十二指腸粘膜病変（胃アニサキス症を含む）
　　虫垂炎
　　　McBurney点とLanz点（図）
　　イレウス
　　上腸間膜動脈血栓症，NOMI（非閉塞性腸管虚血症）
　　肝障害（肝炎），肝不全
　　　劇症肝炎の診断基準（表）
　　　肝性昏睡の重症度分類（表）
　　アルコール性肝炎
　　胆石症，胆道感染症
　　急性膵炎
　　　急性膵炎の診断基準（表）
　　　新たな急性膵炎重症度判定基準（表）
　　　重症急性膵炎のICUにおける集中治療（表）
　代謝系
　　糖尿病性昏睡
　　　鑑別のポイント（表）
　　　低血糖
　　　糖尿病ケトアシドーシス
　　　高浸透圧高血糖症候群
　　甲状腺クリーゼ
　　　甲状腺クリーゼの診断基準（表）
　　急性副腎不全（副腎クリーゼ）
　腎・電解質異常
　　血尿
　　乏尿，無尿，尿閉
　　　無尿（乏尿）の原因部位別検査所見（表）
　　　無尿（乏尿）の原因（表）
　　急性腎不全
　　電解質異常
　　　高ナトリウム血症/高ナトリウム血症（表）
　　　低ナトリウム血症
　　　低ナトリウム血症（表）
　　　高カリウム血症/血清K+異常時のECG変化（図）
　　　低カリウム血症
　　　高カルシウム血症/高カルシウム血症の症状と所見（表）
　　アシドーシス，アルカローシス
　　　動脈血液ガス分析法（表）
　　　酸塩基平衡障害で予測される代償性変化（表）
　　　酸塩基平衡障害判定のためのノモグラム（図）
第5章　小児疾患
　発熱
　脱水
　下痢
　　病原性大腸菌O-157による出血性大腸炎
　　溶血性尿毒症症候群（HUS）
　嘔吐
　　年齢による嘔吐の鑑別（図）
　腹痛
　痙攣
　呼吸困難
　予防接種
　髄膜炎
　気管支喘息（喘息発作）
　上気道炎，扁桃炎，気管支炎・肺炎，マイコプラズマ肺炎，百日咳
　　上気道炎（かぜ症候群）/扁桃炎/気管支炎・肺炎
　　マイコプラズマ肺炎
　　百日咳
　急性細気管支炎，クループ症候群（仮性クループ）
　　急性細気管支炎/クループ症候群（仮性クループ）
　発疹，伝染性疾患
　　突発性発疹/突発性発疹の経過（図）
　　麻疹/麻疹の経過（図）
　　風疹/風疹の経過（図）
　　水痘/水痘の経過（図）
　　流行性耳下腺炎（ムンプス）/伝染性紅斑（りんご病）/伝染性単核症（EBウイルス感染症）
　　溶連菌感染症（猩紅熱）/手足口病
　　咽頭結膜熱（プール熱）/川崎病（MCLS）
　アセトン血性嘔吐症（自家中毒，周期性嘔吐症）
　腸重積
　異物誤飲
　　中毒110番（大阪，つくば），タバコ専用電話/気道異物/消化管異物
　　誤飲
　肘内障，ヘルニア嵌頓
　　肘内障/ヘルニア嵌頓
　　肘内障の整復法（図）
第6章　外傷・外科的処置
　受傷部位による観察ポイント
　　頭部外傷
　　顔面外傷
　　胸部外傷/腹部外傷
　　脊椎・四肢外傷
　　切断指保存法（図）
　挫滅症候群（crush syndrome）
　創傷処置
　　擦過傷など（表皮欠損を伴う創）/創傷被覆剤の使用例
　　裂創・その他の創傷
　　Oberst麻酔法（図）
　　縫合の仕方（図）
　軟部組織感染症
　咬傷，虫さされ
　　犬，猫，人，ネズミなどの咬傷
　　蛇咬傷/虫さされ
　熱傷
　　熱傷の重症度判定（表）/熱傷の深度の判定（表）
　　9の法則（図）/Lund & Browderの図表（図）
　捻挫，骨折，脱臼
　　外傷評価のためのX-Pオーダー法（表）
　　シーネ固定（図）
　　捻挫
　　マレット指（図）/突き指損傷の外固定法（図）
　　脱臼・骨折/顎関節前方脱臼整復法（図）
　　鎖骨固定帯（図）
　　Hippocrates法（図）
　　デゾー固定（図）
第7章　精神疾患
　パニック発作
　自殺企図・自傷行為
　せん妄
　　身体拘束をする場合（表）
　アルコール離脱症状
　うつ状態
　不眠
　　睡眠薬一覧（表）
第8章　女性疾患
　不正性器出血
　産婦人科急性腹症，急性骨盤腹膜炎
　　産婦人科急性腹症
　　急性骨盤腹膜炎（付属器炎，子宮傍結合織炎）
　子宮外妊娠，卵巣腫瘤の茎捻転，卵巣出血，妊娠と合併した虫垂炎
　　子宮外妊娠/卵巣腫瘤の茎捻転
　　卵巣出血/妊娠と合併した虫垂炎
　乳腺炎
　　うっ滞性乳腺炎（乳汁うっ滞症）/急性化膿性乳腺炎
　妊婦と薬
第9章　眼疾患
　眼の異物
　結膜充血
　急性閉塞隅角緑内障発作
　眼打撲，鈍傷
　コンタクトレンズによる角膜障害
第10章　耳鼻咽喉疾患
　鼻出血
　耳痛
　　急性化膿性中耳炎の鼓膜所見（左）（図）
　　急性中耳炎診療スコア（表）
　難聴
　耳・鼻・のどの異物
　　ハイムリッヒ（Heimlich）法（図）
第11章　泌尿器疾患
　尿路結石
　尿路疾患
　　膀胱炎
　　腎盂腎炎
　　尿閉/尿道炎
　　亀頭包皮炎
　精巣捻転症，急性精巣上体炎
　　精巣捻転症/急性精巣上体炎
第12章　皮膚疾患
　発疹
第13章　当直医に必要な資料
　救急薬剤の使い方
　　カテコラミン/ジギタリス（ジゴキシン（R））/ミリスロール（R）（ニトログリセリン）
　　ミリスロール（R）の用量（表）
　　静注用キシロカイン（R）（リドカイン）/硫酸アトロピン
　　プロタノールL（R）（イソプロテレノール）/プロタミン
　カテコラミンの使い方
　　イノバン（R）（ドパミン）/ドブトレックス（R）（ドブタミン）
　　ノルアドレナリン/ボスミン（R）（アドレナリン）
　　イノバン（R）とドブトレックス（R）の薬理作用（表）
　　ドパミン，ドブタミンの用量(1)輸液ポンプの場合（表）
　　ドパミン，ドブタミンの用量(2)シリンジポンプの場合（表）
　　ノルアドレナリンの用量（表）
　輸液剤の選択と投与法
　　輸液剤の種類と適応（表）
　　1日維持必要水分量（表）
　高カロリー輸液（TPN）の実際
　　高カロリー輸液に伴う合併症（表）
　　必要な定期検査の例（表）/輸液に必要な各成分量
　　高カロリー輸液用キット製品（表）
　　高カロリー輸液用基本液
　　皮下注時のsliding scaleの一例（表）
　血液製剤の使用指針
　　赤血球濃厚液（MAP）
　　血小板濃厚液（PC）
　　新鮮凍結血漿（FFP）
　　アルブミン製剤
　輸血療法
　抗凝固剤，抗血小板剤使用時の注意点
　　ヘパリンナトリウム
　　ワルファリン/PT-INRとTTとの関係（表）
　　アスピリン
　　チクロピジン
　抗菌薬・抗ウイルス薬の選択と投与法
　　感染症治療における抗菌薬選択の原則/抗菌薬
　　投与を直ちに開始すべき疾患（表）
　　抗菌薬のアレルギー
　　各種感染症の第1選択薬/抗菌薬の臓器移行性
　　各種感染症の第1選択薬の例（表）
　　嫌気性菌に感受性のある抗菌薬/小児における抗菌薬選択の注意点
　　妊婦，授乳中の患者における抗菌薬の選択/肝不全における抗菌薬使用の注意点
　　腎不全における抗菌薬使用の注意点/Ccrの推定法（表）
　　バンコマイシンの血中濃度（表）
　　テイコプラニンの投与量（表）
　　主な抗菌薬・抗ウイルス薬の腎不全時の投与量（内服薬）（表）
　　主な抗菌薬・抗ウイルス薬の腎不全時の投与量（注射薬）（表）
　　主な抗真菌薬の腎不全時の使用量（表）
　細菌学的検査
　　グラム染色の方法（表）
　　塗抹検査における良質の痰の判定（図）/白血球などの炎症細胞の所見（図）
　　グラム染色塗抹検査で診断可能な菌（図）
　注射薬の配合変化
　　主な配合禁忌（表）
　腎不全，透析患者に対する薬物投与
　小児薬用量と常用処方
　　呼吸数・脈拍・体温（表）/尿量/救急薬品（表）
　　抗菌薬（表）/鎮咳・去痰薬（表）
　　鎮痛・解熱薬（表）/気管支拡張薬（表）
　　抗ヒスタミン薬/止痢薬/鎮吐薬（表）
　検査基準値―緊急検査を中心に
　　血液（表）
　　尿（表）/髄液（表）
　届け出が必要な感染症
　死亡診断書，死体検案書の書き方

　事項索引
　薬剤索引

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