はじめに
在宅医療は療養者の生活の質（QOL）の観点から，あるべき姿として提唱されています．そしてそれを支援する一つの方法が訪問看護です．介護保険や入院期間の短縮化の流れを受けて，従来は入院治療の対象であった高度な医療・看護技術を必要とする人々が訪問看護の対象者として増加しています．
現在，医療依存度が高い療養者の訪問看護に代表されるのは，在宅自己注射，在宅自己腹膜灌流，在宅血液透析，在宅酸素療法，在宅中心静脈栄養法，在宅成分栄養経管栄養法，在宅自己導尿，在宅人工呼吸，在宅持続陽圧呼吸療法，在宅悪性腫瘍患者，在宅寝たきり患者処置，在宅自己疼痛管理，在宅肺高血圧症患者などの「在宅療養者指導管理料」算定の対象者といえるでしょう．新しい技術や機器の開発などにより，在宅医療の範囲は広がり，訪問看護師は在宅療養支援のために療養者宅で医療処置を安全に実施することが求められ，また，療養者本人も入院時以上に自己管理が求められ，家族の理解と協力が一層必要となっています．そのため，訪問看護師は退院時の情報を基に療養者のセルフケア能力や家族介護力を高め，さらに，生活上の注意，状態観察のポイント，緊急時の対処方法など，具体的に個人の状況に合わせて一緒に考え，療養者や家族が安心して療養生活を続けていけるように支援することが重要となります．
従来より，在宅での医療処置ケアに関する看護書は多く出版されています．しかし，入院（退院）から在宅でのケアまでが継続して書かれているものは少ないように思います．編者らは医療機関からの訪問看護を通し，在宅療養指導管理の視点から，療養・処置の概要，退院に向けて指導される内容や在宅で行われる看護ケアが一冊に整理されたものがあればと常日頃より考えてきました．そのような意図でまとめたのが本書です．
本書の特徴は，在宅療養指導管理の各療法・処置に対する看護ケア内容を充実させるために，また関心のある療法から読んでいただけるように系統別に在宅療養指導とナーシングケアシリーズ（6冊）としました．また，本書は各療法・処置の「概要と適応」「診療報酬と費用負担」「療養の実際」「退院計画と退院指導」「在宅看護」「発生しやすい問題」「社会資源」「ケーススタディ」の8項目から構成されており，それぞれの療法がトータルに理解できること，さらにそれぞれの項目に写真・イラストなどを多く取り入れ具体的にわかりやすいように工夫をしました．
本シリーズが訪問看護師のみならず，介護を行うご家族，在宅看護を学ぶ看護学生，あるいは退院指導を行う医療機関の看護職，協働し療養者のケアにあたる関係者の皆様に活用していただけることを心より願っております．そして，本書をお読みいただきましたご意見，ご感想をお寄せいただければ幸いです．
編者
在宅医療は療養者の生活の質（QOL）の観点から，あるべき姿として提唱されています．そしてそれを支援する一つの方法が訪問看護です．介護保険や入院期間の短縮化の流れを受けて，従来は入院治療の対象であった高度な医療・看護技術を必要とする人々が訪問看護の対象者として増加しています．
現在，医療依存度が高い療養者の訪問看護に代表されるのは，在宅自己注射，在宅自己腹膜灌流，在宅血液透析，在宅酸素療法，在宅中心静脈栄養法，在宅成分栄養経管栄養法，在宅自己導尿，在宅人工呼吸，在宅持続陽圧呼吸療法，在宅悪性腫瘍患者，在宅寝たきり患者処置，在宅自己疼痛管理，在宅肺高血圧症患者などの「在宅療養者指導管理料」算定の対象者といえるでしょう．新しい技術や機器の開発などにより，在宅医療の範囲は広がり，訪問看護師は在宅療養支援のために療養者宅で医療処置を安全に実施することが求められ，また，療養者本人も入院時以上に自己管理が求められ，家族の理解と協力が一層必要となっています．そのため，訪問看護師は退院時の情報を基に療養者のセルフケア能力や家族介護力を高め，さらに，生活上の注意，状態観察のポイント，緊急時の対処方法など，具体的に個人の状況に合わせて一緒に考え，療養者や家族が安心して療養生活を続けていけるように支援することが重要となります．
従来より，在宅での医療処置ケアに関する看護書は多く出版されています．しかし，入院（退院）から在宅でのケアまでが継続して書かれているものは少ないように思います．編者らは医療機関からの訪問看護を通し，在宅療養指導管理の視点から，療養・処置の概要，退院に向けて指導される内容や在宅で行われる看護ケアが一冊に整理されたものがあればと常日頃より考えてきました．そのような意図でまとめたのが本書です．
本書の特徴は，在宅療養指導管理の各療法・処置に対する看護ケア内容を充実させるために，また関心のある療法から読んでいただけるように系統別に在宅療養指導とナーシングケアシリーズ（6冊）としました．また，本書は各療法・処置の「概要と適応」「診療報酬と費用負担」「療養の実際」「退院計画と退院指導」「在宅看護」「発生しやすい問題」「社会資源」「ケーススタディ」の8項目から構成されており，それぞれの療法がトータルに理解できること，さらにそれぞれの項目に写真・イラストなどを多く取り入れ具体的にわかりやすいように工夫をしました．
本シリーズが訪問看護師のみならず，介護を行うご家族，在宅看護を学ぶ看護学生，あるいは退院指導を行う医療機関の看護職，協働し療養者のケアにあたる関係者の皆様に活用していただけることを心より願っております．そして，本書をお読みいただきましたご意見，ご感想をお寄せいただければ幸いです．
編者
◆在宅中心静脈栄養法…… 大塚
I．概要と適応
1）目的
2）定義
健康保険の適応となる在宅中心静脈栄養法（HPN）の定義
3）適応対象
在宅中心静脈栄養法マニュアル作成委員会による適応対象
4）適応基準
在宅中心静脈栄養法（HPN）ガイドラインによる実施のための前提条件
5）禁忌
6）導入フローチャート
II．診療報酬と費用負担
1）診療報酬
2）費用負担
3）保険請求できないもの（療養者実費負担）
III．療法の実際
1 必要器材等の選択
1）輸液に必要な器材
中心静脈カテーテル /注入ポンプ /輸液ライン /ヒューバー針 /注射器 /衛生材料（消毒用器材） /ドレッシング材（滅菌ガーゼ） /固定用テープ
2）輸液剤
高カロリー輸液製剤（糖・アミノ酸・電解質補正液） /ビタミン剤 /脂肪乳剤 /微量元素剤 /消毒薬剤
3）その他の必要物品
コンパクト輸液スタンド /ジャケット /ソフトケース
2 輸液注入法の決定
24時間持続注入法 /間欠注入法
3 機器の使用方法および管理
1）機器の使用方法
体外式カテーテルの場合（輸液開始手順 /輸液終了の手順 /中心静脈カテーテル刺入部の管理）/埋め込み式ポートカテーテルの場合（輸液開始手順 /輸液終了の手順 /消毒 ）
2）体外式カテーテル・埋め込み式ポートカテーテル共通の管理 /脂肪乳剤の注入手順 /輸液バッグの交換方法 /滴下調節 /輸液剤・衛生材料等の管理（輸液剤 /衛生材料等の保管 /輸液バッグ・薬剤，衛生材料等の管理）
IV．退院計画と退院指導
在宅中心静脈栄養法カード /療養日誌の記載 /日常注意すべき観察のポイント /感染予防 /清潔操作 /食事 /排泄 /入浴・シャワー浴 /口腔内の清潔 /住まいの工夫 /衣服の選択 /睡眠 /廃棄物の処理 /外出 /合同カンファレンス /療養者・家族への支援 /サポートシステム /試験外泊
V．在宅看護
1）看護目標
2）在宅看護計画
観察計画 /ケア計画 /教育計画 /在宅看護に必要な栄養の知識と看護への活用 /経口摂取へと移行させるために看護職ができること
3）外来での看護
4）在宅中心静脈栄養法指導管理の中止・終了
VI．発生しやすい問題
1 合併症・トラブル
1）カテーテル・注入ポンプに関して
中心静脈カテーテルの抜去 /中心静脈カテーテルの損傷，断裂 /血液の逆流 /中心静脈カテーテルの閉塞 /注入ポンプの異常 /埋め込み式ポートカテーテルに特有の問題（輸液が皮下に漏出・皮膚の膨隆や疼痛）
2）身体症状に関して
空気塞栓 /血栓症 /高血糖 /低血糖
3）感染に関して
感染症
2 合併症出現・トラブル発生・状態変化時の対応
1）連絡・受診判断基準
2）救急車の要請
VII．社会資源
1）医療費助成
身体障害者（身体障害者福祉法第15条） /障害年金
2）日常生活の援助
医療保険で利用できるサービス /介護保険で利用できるサービス /高齢者福祉サービス（市区町村が行うサービス）
3）保健サービス
(1)保健所・保健センターの活動
(2)保健師の訪問指導
4）患者会
VIII．ケーススタディ
1 不安の大きいケースへの退院調整
病院訪問看護師による退院調整のポイント
1）関連職種との連携
2）退院前訪問
訪問看護師による訪問看護のポイント
療養者・家族との信頼関係の確立
2 脂肪乳剤が原因と考えられたカテーテル閉塞
外来通院中に輸液内容の変更があった場合の指導と調整
掲載業者連絡先
◆在宅成分栄養経管栄養法……池尾・宮崎（I〜VII）/大塚（VIII）
I．概要と適応
1）目的
2）定義と適応対象
健康保険の適用となる在宅成分栄養経管栄養法の定義と適応
3）適応基準
日本静脈経腸栄養学会による適応となる疾患の条件 /アメリカ静脈・経腸栄養学会（ASPEN）ガイドライン
4）適応となる疾患・病態
日本静脈経腸栄養学会
5）禁忌
6）導入フローチャート
II．診療報酬と費用負担
1）診療報酬
2）費用負担
III．療法の実際
1 必要器材等の選択
1）投与法の比較
2）器具・器材の種類と特徴
経鼻チューブ /胃瘻チューブ /空腸瘻チューブ /接続チューブ /延長チューブ /注入用バッグ・ボトル /シェーキングボトル /経腸栄養用注入ポンプ
3）付属機器
キャリングケース /その他の器具
4）衛生材料
消毒用物品（PEGの場合） /滅菌ガーゼ /固定用絆創膏
5）薬品
2 器具・器材の使用方法
経腸栄養ポンプの使用方法 /経鼻的胃チューブの挿入
3 経腸栄養剤
1）栄養剤の選択
2）栄養剤の投与
4 栄養剤の調製
経腸栄養剤の調整方法（粉末タイプ） /経腸栄養剤の調整方法（液状タイプ） /注入バッグまたはボトルに栄養剤を入れる /経腸栄養剤の注入
5 器具・器材および栄養剤の管理
物品の洗浄 /栄養剤の管理（調合済み栄養剤） /調整時の環境整備
IV．退院計画と退院指導
療養日誌の記載 /日常注意する症状観察のポイント /感染予防 /排泄 /入浴・シャワー浴 /口腔内の清潔 /薬 /自己抜去の防止 /住まいの工夫 /睡眠 /検査の説明 /外出・移動 /療養者・家族への支援 /栄養サポートチーム /試験外泊
V．在宅看護
1）看護目標
2）在宅看護計画
観察計画 /ケア計画 /教育計画 /在宅看護に必要な胃瘻管理の知識と看護への活用 /在宅看護に必要な栄養の知識と看護への活用
3）外来での看護
4）在宅成分栄養経管栄養法指導管理の中止
VI．発生しやすい問題
1 合併症・トラブル
1）チューブ管理に関して
チューブの閉塞 /咽頭不快感，咽頭痛，声がれ /チューブ留置による皮膚・粘膜損傷，消化管潰瘍・壊死 /チューブの抜去
2）消化器系合併症
下痢 /嘔吐，胃・腹部膨満感 /便秘
3）呼吸器系合併症
誤嚥性肺炎
4）代謝性合併症
高血糖・低血糖 /脱水
5）感染に関して
栄養剤の細菌汚染
6）注入ポンプや注入バッグの取り扱いに関して
作動しない，注入量の表示が正しくない，注入バッグやボトルの破損
7）介護に関して
介護者の疲労
2 合併症出現・トラブル発生・状態変化時の対応
1）連絡・受診の判断基準
VII．社会資源
1）医療費助成
身体障害者（身体障害者福祉法第15条） /特定疾患医療給付（医療保障） /障害年金（所得保障）
2）日常生活の援助
介護保険で利用できるサービス /高齢者福祉サービス（自治体が行うサービスの例）
3）保健サービス
保健所・保健センターの活動
4）患者会と療養者支援
VIII．ケーススタディ
外来看護師と訪問看護師の連携による感染防止
外来看護師の役割
訪問看護師の役割
掲載業者連絡先
ワンポイント
訪問カバンには何が入っているの?
緊急時連絡表
付録
I．概要と適応
1）目的
2）定義
健康保険の適応となる在宅中心静脈栄養法（HPN）の定義
3）適応対象
在宅中心静脈栄養法マニュアル作成委員会による適応対象
4）適応基準
在宅中心静脈栄養法（HPN）ガイドラインによる実施のための前提条件
5）禁忌
6）導入フローチャート
II．診療報酬と費用負担
1）診療報酬
2）費用負担
3）保険請求できないもの（療養者実費負担）
III．療法の実際
1 必要器材等の選択
1）輸液に必要な器材
中心静脈カテーテル /注入ポンプ /輸液ライン /ヒューバー針 /注射器 /衛生材料（消毒用器材） /ドレッシング材（滅菌ガーゼ） /固定用テープ
2）輸液剤
高カロリー輸液製剤（糖・アミノ酸・電解質補正液） /ビタミン剤 /脂肪乳剤 /微量元素剤 /消毒薬剤
3）その他の必要物品
コンパクト輸液スタンド /ジャケット /ソフトケース
2 輸液注入法の決定
24時間持続注入法 /間欠注入法
3 機器の使用方法および管理
1）機器の使用方法
体外式カテーテルの場合（輸液開始手順 /輸液終了の手順 /中心静脈カテーテル刺入部の管理）/埋め込み式ポートカテーテルの場合（輸液開始手順 /輸液終了の手順 /消毒 ）
2）体外式カテーテル・埋め込み式ポートカテーテル共通の管理 /脂肪乳剤の注入手順 /輸液バッグの交換方法 /滴下調節 /輸液剤・衛生材料等の管理（輸液剤 /衛生材料等の保管 /輸液バッグ・薬剤，衛生材料等の管理）
IV．退院計画と退院指導
在宅中心静脈栄養法カード /療養日誌の記載 /日常注意すべき観察のポイント /感染予防 /清潔操作 /食事 /排泄 /入浴・シャワー浴 /口腔内の清潔 /住まいの工夫 /衣服の選択 /睡眠 /廃棄物の処理 /外出 /合同カンファレンス /療養者・家族への支援 /サポートシステム /試験外泊
V．在宅看護
1）看護目標
2）在宅看護計画
観察計画 /ケア計画 /教育計画 /在宅看護に必要な栄養の知識と看護への活用 /経口摂取へと移行させるために看護職ができること
3）外来での看護
4）在宅中心静脈栄養法指導管理の中止・終了
VI．発生しやすい問題
1 合併症・トラブル
1）カテーテル・注入ポンプに関して
中心静脈カテーテルの抜去 /中心静脈カテーテルの損傷，断裂 /血液の逆流 /中心静脈カテーテルの閉塞 /注入ポンプの異常 /埋め込み式ポートカテーテルに特有の問題（輸液が皮下に漏出・皮膚の膨隆や疼痛）
2）身体症状に関して
空気塞栓 /血栓症 /高血糖 /低血糖
3）感染に関して
感染症
2 合併症出現・トラブル発生・状態変化時の対応
1）連絡・受診判断基準
2）救急車の要請
VII．社会資源
1）医療費助成
身体障害者（身体障害者福祉法第15条） /障害年金
2）日常生活の援助
医療保険で利用できるサービス /介護保険で利用できるサービス /高齢者福祉サービス（市区町村が行うサービス）
3）保健サービス
(1)保健所・保健センターの活動
(2)保健師の訪問指導
4）患者会
VIII．ケーススタディ
1 不安の大きいケースへの退院調整
病院訪問看護師による退院調整のポイント
1）関連職種との連携
2）退院前訪問
訪問看護師による訪問看護のポイント
療養者・家族との信頼関係の確立
2 脂肪乳剤が原因と考えられたカテーテル閉塞
外来通院中に輸液内容の変更があった場合の指導と調整
掲載業者連絡先
◆在宅成分栄養経管栄養法……池尾・宮崎（I〜VII）/大塚（VIII）
I．概要と適応
1）目的
2）定義と適応対象
健康保険の適用となる在宅成分栄養経管栄養法の定義と適応
3）適応基準
日本静脈経腸栄養学会による適応となる疾患の条件 /アメリカ静脈・経腸栄養学会（ASPEN）ガイドライン
4）適応となる疾患・病態
日本静脈経腸栄養学会
5）禁忌
6）導入フローチャート
II．診療報酬と費用負担
1）診療報酬
2）費用負担
III．療法の実際
1 必要器材等の選択
1）投与法の比較
2）器具・器材の種類と特徴
経鼻チューブ /胃瘻チューブ /空腸瘻チューブ /接続チューブ /延長チューブ /注入用バッグ・ボトル /シェーキングボトル /経腸栄養用注入ポンプ
3）付属機器
キャリングケース /その他の器具
4）衛生材料
消毒用物品（PEGの場合） /滅菌ガーゼ /固定用絆創膏
5）薬品
2 器具・器材の使用方法
経腸栄養ポンプの使用方法 /経鼻的胃チューブの挿入
3 経腸栄養剤
1）栄養剤の選択
2）栄養剤の投与
4 栄養剤の調製
経腸栄養剤の調整方法（粉末タイプ） /経腸栄養剤の調整方法（液状タイプ） /注入バッグまたはボトルに栄養剤を入れる /経腸栄養剤の注入
5 器具・器材および栄養剤の管理
物品の洗浄 /栄養剤の管理（調合済み栄養剤） /調整時の環境整備
IV．退院計画と退院指導
療養日誌の記載 /日常注意する症状観察のポイント /感染予防 /排泄 /入浴・シャワー浴 /口腔内の清潔 /薬 /自己抜去の防止 /住まいの工夫 /睡眠 /検査の説明 /外出・移動 /療養者・家族への支援 /栄養サポートチーム /試験外泊
V．在宅看護
1）看護目標
2）在宅看護計画
観察計画 /ケア計画 /教育計画 /在宅看護に必要な胃瘻管理の知識と看護への活用 /在宅看護に必要な栄養の知識と看護への活用
3）外来での看護
4）在宅成分栄養経管栄養法指導管理の中止
VI．発生しやすい問題
1 合併症・トラブル
1）チューブ管理に関して
チューブの閉塞 /咽頭不快感，咽頭痛，声がれ /チューブ留置による皮膚・粘膜損傷，消化管潰瘍・壊死 /チューブの抜去
2）消化器系合併症
下痢 /嘔吐，胃・腹部膨満感 /便秘
3）呼吸器系合併症
誤嚥性肺炎
4）代謝性合併症
高血糖・低血糖 /脱水
5）感染に関して
栄養剤の細菌汚染
6）注入ポンプや注入バッグの取り扱いに関して
作動しない，注入量の表示が正しくない，注入バッグやボトルの破損
7）介護に関して
介護者の疲労
2 合併症出現・トラブル発生・状態変化時の対応
1）連絡・受診の判断基準
VII．社会資源
1）医療費助成
身体障害者（身体障害者福祉法第15条） /特定疾患医療給付（医療保障） /障害年金（所得保障）
2）日常生活の援助
介護保険で利用できるサービス /高齢者福祉サービス（自治体が行うサービスの例）
3）保健サービス
保健所・保健センターの活動
4）患者会と療養者支援
VIII．ケーススタディ
外来看護師と訪問看護師の連携による感染防止
外来看護師の役割
訪問看護師の役割
掲載業者連絡先
ワンポイント
訪問カバンには何が入っているの?
緊急時連絡表
付録