監訳者の序
　本書は，Shirley A.Sahrmann博士の著書“Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes”の全訳である．
　20世紀における理学療法の歴史は大きく3期に分けられる．第1期は，戦争などによる末梢神経損傷や筋骨格障害の患者が中心の時期で，第2期は，ポリオの根絶により，脳卒中，頭部障害，脊髄損傷，脳性麻痺患者が中心の時期であった．第3期では，関節機能障害に対して理学療法が展開するようになった時期であるが，関節可動域の制限や，関節周囲組織が機能障害の主な問題であると考えられていたことから，筋組織や運動制御が障害に与える影響にはほとんど注目していなかった．そして，現代では，骨関節疾患の患者は理学療法の対象のなかで最も大きなグループとなり，運動システムに対する理学療法の展開が必要になってきた．
　本書の著者は“人は皆，ひとりひとりが個別に運動パターンをもっていること，さらに骨関節疾患をもつ患者には，その運動パターンが誇張されていること”に気づいたのである．そこで過去20年に渡り，その運動パターンの特徴を説明する法則を見つけ出し，それらがどのような形で痛みに関係，または痛みの原因となっているかということを解明するために努力してきた．
　この本にあげたほとんどの運動パターンにおける解釈は，著者による臨床的な観察により治療方法の指標となっており，治療結果を臨床的に観察することによって，治療の基礎となる原則をより明白にしてきている．
　本書を通読すればわかるように，筋骨格系障害に対する治療技術のマニュアルとは性質を異にするものである．むしろ，詳細な評価に裏づけられたエクササイズ指導や日常の運動パターンの修正を通じて，患者自身がセルフコントロールの方法を会得・実践することに主眼が置かれている．スポーツ障害やその他の整形外科疾患において，“使いすぎ症候群“という用語は一般的であり，スポーツや日常動作の反復によって引き起こされるこの症候群では，“過用”を改善するとともに，障害を引き起こすような動作パターンすなわち“誤用”を見極め修正することも重視されている．この観点に立てば，著者の言わんとすることは周知のものとして容易に理解できると思う．
　しかしながら本書の最大の特徴は，“使いすぎ症候群“として画一的に理解されやすい運動機能障害を，病理運動学的モデルではなく著者の膨大な臨床経験をもとに提示された運動病理学的モデルの視点に立ってとらえなおそうとしている点にある．その際，運動機能障害の分析・分類の鍵として“DSM”（directional susceptibility to movement）すなわち“特定方向への運動の起こりやすさ”という概念が導入されており，骨や関節面の起こりやすい運動の方向を評価・治療の基準にしたという点は，理学療法士が専門性を発揮するうえできわめて斬新である．
　本書からキーワードを拾ってみると，運動機能障害（症候群），DSM，機能解剖学，アライメント・運動パターン分析，筋アンバランス，エクササイズ，ADL指導などがあげられる．
　これらは（最初の2つを除けば），われわれ理学療法士が学生時代から学んできたことであるし，これといったテクニックをもたなかった駆け出しのころに拠り所としていた数少ない“持ち駒“であった．しかし本書を熟読し実際の臨床応用してみると，これら最も初歩的と思われる“持ち駒”を十分に使いこなしていないこと，そして多種多彩な治療手技に目を奪われがちななかで，いわば“宝の持ち腐れ”になってさえいることに気づかされる．また，評価のなかでは詳細な関与因子の検討もなされており，シンプルであっても的を射たエクササイズプログラムやADL指導に到達するためには，緻密な臨床的推論過程が必要であることを再認識させられる
　さて，翻訳・監訳を進めるうちに，“はたして書面上の解釈のみでよいのか“という不安や“直接著者の話を聞きたい”という思いが強くなり，2004年1月に，ミズーリ州セントルイスにあるワシントン大学で開催される講習会（導入コース）に参加した．Sahrmann女史は，英会話も拙劣な日本からの訪問者を気さくに迎えてくださった．2日間の講義を受け，自分の本書に対する理解がおおかた誤りではなかったことに安堵した一方，より多くの日本の理学療法士に紹介したいという意を強くした．本書は，多くの理学療法士にとって，現場に役立つ情報が盛り込まれた実践的な参考書になるだろう．文献引用も豊富であり，エビデンスの確認やより発展的な検索にもこと欠かない．ただし，学生や疾患別の画一的なアプローチに終始している場合には，DSMを診断基準とするこの見方は理解しにくいかもしれない．しかし，われわれの職業の最大の目的は患者サービスである以上，ルーティンプログラムから逸脱してしまったケースに対しては，得られた情報をもとに理学療法士が自ら考え新しいレールを敷かなくてはならない．そのような場合，本書はきわめて有益な道先案内人になってくれるに違いない．また，本書にもしばしば文献として引用されているKendallのテキスト注）を併読すれば，理解の助けになるだろう．
　原本は独特の言い回し（著者の序文では自らShirley語と称している）や誤植もあり，翻訳しやすいテキストとはいえなかった．各章の翻訳に取り組まれた訳者の方々，および根気強く校閲を待っていただいた医歯薬出版編集部に謝意を表したい．
　著者が本書の症候群の分類について“洗練されていない”と自己評価しているように，このアプローチは完成されたものではなく，ますます発展する余地がある．臨床応用の努力を続ける一方で，今後のさらなる知見や動向にも注意する必要がある．また，読者の批評・御指摘があれば率直に仰ぎ参考にさせていただく所存である．
　本書が，理学療法士などの筋骨格系障害の治療に携わる多くの臨床家の参考になることを懇願しつつ，監訳者の序文としたい．
注）Kendall FP et al.：Muscles；Testing and Function．4th ed.，Williams&Wilkins，1993.
　2005年3月
　竹井　仁
　鈴木　勝

序
　まれに，われわれの世界の見方に異議を唱える人が現れます．Shirley Sahrmann教授はそのような人物のひとりといえましょう．“運動機能障害症候群のマネジメント“は，人体がどのように動くか単純に観察し分析する長い年月を過ごした成果です．本書を読まれた方なら誰でも，筋骨格医学の世界に関する認識が変わり，その人の世界が永遠に変わることでしょう．私は，Dr.Sahrmannに，先生は“新たな目”を与えてくださいましたとよく言ったものです．私は長年，筋骨格のさまざまな問題に取り組んできて，今やそれらについて以前とは違ったように理解しています．一度このことを患者に言いましたら“目は脳が知っていることしか見ないのです”と言われました．すぐに日々の実践に採り入れられる新しい情報を脳にいっぱい詰め込むことになる本書の読者はきっと，運動系疾患の患者を観察してみようという気になるでしょう．検査手技を洗練し，本書に概説された運動の選択と指導に習熟すれば，患者にとっても医療実践者にとっても大いなる満足が得られることは疑いの余地がありません．
　同世代のほとんどがそうであるように，私も病理運動学的モデルを用いた評価スキルを教わりました．私のスキルは，患者の身にどのような病理学的状況が起きているかを患者に伝え，患者が診断を受けたら満足して家に帰ることを望む程度でしかありません．実際のところ，私の患者たちは何が原因で自分の症状や痛みが起きたのか知りたいのです．私はしばしばそうした要求を“使いすぎたからですよ”という言葉で機械的にやりすごし，それ以上質問が続かないように願っていました．私のフラストレーションは山のように膨れ上がり，この指導モデルの限界を解決する方法を探し始めました．思い起こせば，リレハンメルのオリンピックでこうしたジレンマについて語りました．そのとき，カナダチームの主任セラピストが私に，Dr.Sahrmannの筋肉バランスコースに出席してみてはどうかと勧めてくださいました．彼のアドバイスに従い，Dr.Sahrmannのもとで，その後の多くのコースにも出席して学んだ評価および治療スキルは，私の欲求を完全に満たしてくれました．以来ずっと私は，この知見を実践の場で実際にすべての患者の評価に適用しています．
　Dr.Sahrmannは，疼痛疾患を論理的に運動機能障害カテゴリーに分類した最初の研究者です．Dr.Sahrmannの評価スキルに従えば，同一の病理診断でも同じ運動機能障害によるものではないことが多いことがすぐにわかりました．診断名よりむしろ特異的な障害を治療することが，転帰という意味で得られるものが多いのです．“運動機能障害症候群のマネジメント”は，臨床家が種々の機能障害を診断するために必要な情報を確かなものとして与えてくれます．研究者には，本書で論じられていない身体領域の診断カテゴリーと治療プロトコールを拡大するために必要な研究を行う基盤も提供してくれるでしょう．
　本書がワシントン大学理学療法プログラムのDr.Sahrmannとその同僚から他の人びとに受け継がれることを望みます．この情報は，他の研究者にとって理論的概念を検証し，治療プロトコールをさらに明確に定義するための契機となるでしょう．概念は世界中の理学療法士により検証されていますが，Dr.Sahrmannはすべての人びとが見て評価できるように，まだ大部分作業中ですが，資料を文書の形で発表する予定です．“運動機能障害症候群のマネジメント“はDr.Sahrmannにとって愛情の産物です．私は，その他大勢のひとりとして，この情報を概念化し，検証し，文書として記録するために費やされた先生の長年のご努力に心から感謝申し上げます．それは研究の根幹であり，運動疾患患者の治療法に重大な意味をもつものです．“運動機能障害症候群のマネジメント”を読まれた方はすべて“この臨床状況は何度も経験している．この知見に従えば，その状況がまったく違って見える”と気づくでしょう．Dr.Sahrmannがその知見を提供してくださり，患者との作業をこんなにも楽しいものにしてくださったことに対し感謝してやみません．
　Robert Stalker，MD
　カナダノバスコシア州ハリファックス
　ダルフージー大学保健サービス科

緒言
　ある問題に対して明白な答えが見過ごされ，代わりに複雑な答えや説明が追求される場合がよくみられる．問題解決に対するこの取り組み方は“ひづめの音が聞こえたら，縞馬より先に馬だと思え”という諺に表されている．この諺のような取り組み方を肝に銘じていれば疾患の蔓延を制御する単純な方法は手を洗うようなものであるが，この明白な答えはあまりにも長い間見過ごされていた．驚くことには今日でさえ，このような重要な取り組み方を実践するには多くの助言を必要としている．筋骨格における疼痛の機械的原因およびそうした疾患症状の医学的治療においても，同様の状況が存在すると思われる．明白な機械的問題に取り組むのではなく，原因の追求を行わないまま，症候のみられる組織を治療するために薬物治療が行われたりしている．
　運動は，それによって筋骨格系に変化がもたらされることから提唱されているが，日常活動にも運動の鍵となる成分である反復運動が含まれている．運動選手のトレーニングではアライメントと運動パターンが慎重に考慮されているが，毎日の行動においてはまだほとんど関心がはらわれていない．姿勢のアライメントは運動パターンの基盤であり，したがってアライメントがずれていれば最適な運動は困難である．子どもたちが座ったり立ったりしているときに背筋を真っ直ぐ伸ばすように強く教えられた時代は，はるか昔のことになった．以前は，ほとんどの男性が軍隊に入らねばならず，そうした経験に内在する部分がよいアライメントで立つことの訓練になっていた．最近では，前屈みや，だらけた姿勢でも受容される．家具は，特に家庭で“リラックスする“ときには，身体によく沿い，だらけた姿勢を促すような形態に作られている．悪い姿勢の受容は特に，私たちが過去にそうであった以上に座ることが多い現代において顕著である．皮肉なことに，女性が高齢になるにつれ“年老いた”女性に特徴的な後彎姿勢になることが大きな心配事である．しかし，若い女性では胸椎後彎の進行を予防するための努力がほとんどなされていない．骨は加えられる力の形に適応するというWolffの法則は，骨格系によく当てはまる原理である．アライメントや関節の安定性を制御する組織も，加えられる力の影響を受ける．座ることが比較的多い時代では，筋骨格組織は身体的要求がないために十分な発達を遂げず，したがって，身体は負荷への反応によって組織が“より強力”であった時代から損傷を受けやすい素因をもつことになる．その結果が，日常活動の反復運動による機械的損傷の疾病素因の増大である．行動パターンはいったん確立されれば主要なパターンになり，何度も反復される．仕事の場では，コンピュータ作業や，電話をとったり，隣接のカウンターで作業をするために反復的に片側を向くのが典型である．母親は，車の後部座席の子どもに注意をはらうため，何度も後ろを振り向く．また，一日に何度も車への出入りを繰り返し，それも同じ方向から出入りする．歯科医は患者の同じ側から作業する．心臓専門医は聴診器を使用するために何度も屈み込む．ゴルファーやラケットボール選手は，同じパターンの運動でクラブやラケットを振る．同じ方向を向いて寝ることでさえ，アライメントの変化をもたらしうる．
　本書の第1の目的は，日常の活動によって運動パターンや組織にもたらされる変化について述べることである．提示する論題は，そうした運動パターンや組織の適応を修正することは，筋骨格における機械的な疼痛問題を軽減するだけでなく，修正によってそのような問題を予防できるというものである．身体のメカニクスを修正することは，機械的原因が軽減あるいは緩和されることで，抗炎症薬の使用減少にも役立つであろう．患者には，症状を緩和する薬に頼って真の原因解決をないがしろにするのではなく，自分の痛みの問題に責任をもつように指導することができる．関節の動きには限度があり，一般的な問題は多様な活動から生じている．このように今日では，患者の徴候，症状，検査結果に基づいて臨床家が同定することができる特異的な運動機能障害症候群を説明することができるようになった．本書では，肩，腰，股関節の運動機能障害症候群について述べる．
　本書の第2の目的は，正常な解剖学と運動学において観察される変化と組み合わせた理学療法の基本検査や測定値をどのように利用すれば，運動機能障害症候群からなる分類系を構築することができるか考察することである．理学療法を方向づける診断を構成する分類系の考察は，本分野の継続的発展に欠かせないと思われる．分類系を構成する基盤となる理論の大前提は，関節は運動に対して特定の方向へ生じやすい動きを促進させ，このために“弱い接合”が生じ，ほとんどが疼痛部位となることである．
　第1章では，運動系と運動機能障害症候群という概念の展開に至った歴史的および専門的事象と，分類系の探求が重要である理由について述べる．
　第2章では，分類系の基礎となる概念と原理を述べる．精神医学の分野で精神疾患に関する一般的な診断系の必要性が認識されたとき，行動パターンが基盤として利用された．情動の障害は脳の特異的な損傷や相互作用と直接には関連せず，行動における相互的因子の同定は困難であった．ヒトの運動機能異常の分類は，行動を組織化する際に明らかな長所をもっている．分類系は，定義された解剖学的・運動学的原理を伴う生体力学的な性質であるため，相互作用は予測可能である．したがって，機能異常を説明する鍵となる因子や，問題につながりうる相互作用の変化を仮説として提唱することさえ可能である．本章では，日常活動に関連した反復運動と姿勢の維持によって生じた組織の適応について述べる．特定の方向へ生じやすい動きを発達させた関節によって生じる影響も説明する．3つの運動系のモデルを提案し，それらの機能障害に対する相互作用についても述べる．運動学的（kinesiologic），病理運動学的（pathokinesiologic）および運動病理学的（kinesiopathologic）モデルとその要素や構成体を用いて機能障害の発現とそれら機能障害の結果について説明する．構成体やその相互作用の変化の型および特徴は，臨床適用とともに述べる．症例を通して組織変化から生じた機能障害を説明し，組織変化が運動パターンの変化にどのように関与したか説明する．
　第3，4，5章では，それぞれ腰，股関節，肩の運動機能障害症候群について説明する．各章には，関連身体領域の正常な機能の理解に必要と思われる基本的な解剖学と運動学も述べる．各章の後には，運動機能障害だけでなく，関連する症状と疼痛，アライメント，動員パターン，相対的柔軟性と硬さ，および筋の長さと強さについて説明するフォーマットを付す．検査・測定項目，要約，治療プログラムは各症候群ごとに述べる．各運動機能障害症候群は症例を通して図示する．症候群の理解の一助に，各章には症状と既往，鍵となる検査と徴候，関連する徴候，鑑別運動および関連する診断，照会を要する医学的診断を説明するためのグリッドを表示する付表を設ける．
　第6章には，上部四半分および下部四半分の機能障害のための検査を紹介するが，この検査結果は，診断と，治療プログラムにおいて取り組むべき障害関与因子の同定につながると思われる．検査は，体位と特異的肢位における検査に従って構成されている．2つの形式の検査表を用意した．ひとつは，正常または理想的な標準検査，機能障害の基準および特異的な機能障害に関する形式である．もうひとつは，臨床的な検査の基本として使用できる形式である．これはチェックリストになっており，セラピストが検査により判明した特異的な機能障害や，疼痛の根底にあって診断を決定する可能性がある関節運動の方向を記録することができる．検査によって同定される他の問題は，疼痛を誘発する関与因子と考えられる反復運動である．
　第7章は，機械的な疼痛の軽減や予防に重要な身体力学の修正と日常活動の達成を補助する運動プログラムの詳細な説明である．単純ではあるがよく選択され，正確に指導された治療のための運動プログラムは，患者の痛みの解決を助けるために不可欠と考えられる．したがって，それぞれの運動について，個々の状況に対する個別の考察と並行して，きわめて詳しく述べている．第8章は，コピーして患者に配布できる形式の運動の図解である．セラピストがお気づきのとおり，運動プログラムは検査に密接に従っている．結果的にセラピストが検査を行う場合，そのセラピストが患者のための治療プログラムを決定することもできる．セラピストはまた，患者指導に必要な情報を得ることにもなり，そして最も重要なこととして，診断に基づく理学療法の実践に貢献し，その方向性を定めることができる．
　Shirley Sahrmann，PhD，PT，FAPTA

謝辞
　本原稿は，後期石器時代の洞窟の壁に残されたわずかな彫り跡から始まり，多くの時代を通じ風説として言葉で脈々と伝えられ，ようやく21世紀という電子時代に形となって現れたように思われ，したがってなんとか別の銀河での宇宙探査船上で完成することだけは避けられました．それはひとえに，私が特別な感謝を捧げるわが友人にして同僚であるKathleen K.Dixon，PTが，仕事に没頭できるようにしてくれただけでなく，長時間にわたり私の原稿を読み，私の“シャーリー語”を翻訳し，本書の内容を洗練してくれたからこそです．Robert Stalker，MDも多くの時間を原稿の編集と批評に割いてくださいました．また，啓発的な編集者であるChristie Hart女史の有能なご支援や，Dana Peick女史の編集とレイアウト，およびこのプロジェクトをご支援いただいた他のHarcourtの方がたにもお礼申し上げます．
　私の臨床経験および学者としての生涯を通じて，幸運にも，卓越した科学的思考と最良の患者ケアへの関心を伝授してくださる方がたにご指導いただきました．私が専門教育を受けているとき，Lorraine F.Lake，PT，PhDは，理学療法における科学の必要性を初めて指摘してくださいました．卒業研究中は，Margaret Clare Griffin女史とWilliam M.Landau，MDが，私がいまだ到達できずにいる標準を設定してくださいました．Steven J.Rose，PT，PhDは，理学療法における研究や臨床状況の分類の重要性に対する博士の興奮と傾倒を伝授してくださいました．Barbara J，Norton，PT，PhDは，誠実な友人であり，同僚であり，サポーターであり，そして私を多くの知的世界の枝葉から引き戻してくれた最も貴重な批評家です．Nancy J.Bloom，MSOT，PTは，学生として上述の考えを有用なフォーマットに置き換え始め，以後ずっと長年にわたり努力を続けてくれています．私は，上述の概念の考案，洗練，および指導を助けてくださった次のすべての同僚に感謝してやみません：Cheryl Caldwell，PT，CHT；Mary Kate McDonnell，PT，OCS；Debbie Fleming，PT；Susie Cornbleet，PT；Kate Crandell，PT；Tracy Spitznagle，PT；Renee Ivens，PT；Carrie Hall，PT．また，腰の運動障害分類検査および女史の所見発表にご努力いただいたLinda Van Dillen，PT，PhDにも特別な感謝を捧げます．このほかにも，本書は，Kendallらの古典的教科書“筋，検査，および機能”における慎重な観察と経験的分析や，私の生涯を通じて楽しんだFlorence Kendallとの多くの活発な議論によって得られた基本的知識や着想がなければ成立していなかったでしょう．
　私は，私の経歴のほとんどをワシントン大学医学部の教員として過ごせたことを幸運に思っています．40年以上，最も傑出し熱心な理学療法士である同僚らとともに働いてきました．彼らの努力とSusie Deusinger，PT，PhDの有能な方向づけにより，理学療法におけるプログラムは真に傑出した評価を得ました．私は，専門と教育部門のサポートにおいては比類がなく，私たちが，最高の水準にあるものを真に得ようと努め，到達できる環境を与えてくれる機関の教員として過ごしてきました．私の希望は，本書が患者のケアにおける最高水準を理学療法において追求する次のステップとなってくれることです．
　Shirley Sahrmann