推薦のことば
　本書の初版（2013 年）が訪問診療の実践書として発刊された頃，在宅医療は「地域包括ケア時代の在宅医療」という新しいステージに突入した．それからたった数年で在宅医療をとりまく状況は大きく変化した．
　日本は本格的な超高齢社会に突入し，死亡のピークは男性87 歳，女性92 歳となった．国民にとって障害と病をもちながら人生の長いセカンドステージを生きることがもはやリスクではなく，必然であることは誰の目にも明らかになった．
　地域包括ケア時代においては，単に在宅医療のニーズが急増加する（在宅医療の量的変化）だけでなく，小児在宅や精神科在宅，非がん疾患の緩和ケアなど在宅医療の新たなニーズの拡大（在宅対象者の多様化）が起こっている．加えて，わずかな安定期さえ作り出すことが困難な不安定な超高齢者の増加（在宅医療の対象の不安定化）は，「ときどき入院，なるべく在宅」で示されるように，入院-外来-在宅の切れ目ない一体的な医療の供給体制の構築を求めている．さらに，医療にアクセスできない住民に対するアウトリーチのように，「現代的在宅医療」のもつ計画的な訪問という特性とは異なる新しい在宅医療も生まれている（在宅医療の質的変化）．これからの在宅医療は，これらの新しいニーズに応えられるものでなければならない．
　また，「社会的格差」の拡大などの社会情勢の変化や家族機能の脆弱化は，在宅療養者の暮らしにも大きな影響を与えている．在宅医は「健康の社会的決定要因（SDH）」や「社会的処方」の視点をもち，健康問題が暮らしを破壊し，さらにそれが健康問題を悪化させるという社会的悪循環を断ち切る役割も担っている．暮らしを守る在宅医療の位置づけはますます大きくなり，これからの在宅医には，Bio-Psyco-Socialに絡みついた複雑な問題を，解（ほぐ）し，和らげる力が今まで以上に求められよう．
　さらに，近年「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」などの動きにあるように，その人らしい生き方を支援する方法としてACP（Advance Care Planning）が注目されている．在宅医自身が倫理的葛藤に遭遇する場面が増え，意思表明と選択の支援に深く，継続的に関わることが求められるようになった．在宅医療を提供する医療機関には患者と家族のためのメディカルホームとしての役割が期待されている．
　『在宅医マニュアル第2 版』は，広範な在宅医療の課題について，実践者の視点から簡潔にまとめられているという初版のよさを踏襲しつつ，非がん患者の緩和ケアや小児在宅医療など多様化する在宅医療の場面，さらには社会的課題やACPなど新たな課題についても強化された内容になっており，地域包括ケア時代のチャレンジングな在宅医療を学ぶガイドとしてよくまとめられている．多くの人に，進化する学問としての「在宅医学」の楽しさ，奥深さを味わってほしいと願っている．
　2019 年4 月
　東京ふれあい医療生活協同組合　梶原診療所所長
　日本在宅医療連合学会　理事
　平原佐斗司


第2 版の序
本書は「在宅医療」領域の問題について，現場で即応できることを目指した実践書です．
　昨今，超高齢社会に突入したわが国では「在宅医療」への需要が著しく高くなっています．従来の在宅医療についての書籍では，総論的な理論説明や対象者・介護者とのナラティブな関わりなどに重点が置かれたものが多い傾向にありました．そうした背景をうけて，現場での迅速な対応法や役立つ現場ノウハウにより特化した「マニュアル的な書籍」の存在が必要と考えました．
　そこで初版では，臨床現場の問題に即応するため，在宅医療の心理・社会的背景の重要性を認識しつつも，あえて知識・技術的な側面に焦点を当てた内容にて作成し，発刊後一定の評価を得ることができました．しかし，初版発行から数年が経過し，さらに在宅医療の現場は多様化し，そのニーズも多彩なものへと発展しました．
　第2 版では当初のコンセプトを踏襲することに加えて，初版からうけたフィードバックを反映し，在宅医療に従事する医療者が現場で実際に遭遇しうる様々なシチュエーションを想定して，その場で活用できる具体的対応法や考え方を中心にまとめた実践書として，さらなる発展形を目指しました．

本書を手にとっていただきたい方
　本書は在宅医療に携わる多くの医療スタッフ，その中でもとくに「在宅医（医師）」をメインの読者対象として，以下の方々に向けての記載を心がけています．
　(1)在宅医療をはじめたばかり，これから学ぶ初学の医師
　(2)在宅医療現場での即時の対応に困った経験のある医師
　(3)白衣やスクラブのポケットや往診バッグに携行するコンパクトな書籍を探す医師
　(4)日本在宅医療連合学会が認定する専門医資格を目指す医師（本書内容は同資格修得に必要となる領域を意識した構成をとっています）

本書における在宅医療の「対象者」
　本書ではわが国の在宅医療の中心となっている「高齢者」への診療を主に取り扱っており，とくに注釈がない限り，高齢者を想定して記載しています．
　しかし，今版では，初版では十分に記載できなかった小児やその他の特殊状況での訪問診療など特別な項目を多数新設し，現場でそれらの問題に即応し成書との連携ができるよう，マニュアル書籍としての役割を果たせるよう配慮して構成しています．

本書の内容および記載上の特徴
　(1)本書で扱う内容は，現場で遭遇頻度の高いものとしました．
　(2)現場での視認性を考慮し，記載は箇条書きを基本としました．
　(3)記載は簡潔かつ具体的対応方法・行動に言及したものを心がけました．
　(4)現場での視認性を妨げないかぎり，掲載される情報の出典や検査の感度・特異度，陽性尤度比：LR（+），陰性尤度比：LR（-）に言及した記載を心がけました．尤度比とは，ある所見があること（がないこと）がその患者の可能性をどれほど増加（減少）させるかという見積もりを指します．
　(5)表やフローチャートを用い，知識を視覚的に整理しました．
　(6)多くの現場では利用可能な検査が限られる状況を想定して，可能なかぎり問診や身体診察，最低限の検査により診療方針が決定できるような記載を心がけました．
　(7)（臨時）往診時に遭遇しうる，「準救急的対応」はとくに重点的に記載しました．
　(8)とくに迷いやすい「病院紹介のタイミング」については見出しを設け重点的に記載しました．なお，病院紹介においては，患者・家族が病院での診療を希望していることを前提としています．よって患者・家族が病院受診を希望しない場合は記載の限りではありません．
　(9)記載に際して，わが国の在宅医の実地経験に由来する「現場のコツ」を多く盛り込むよう意識しました．
　(10)病態ごとの詳細（病院や診療所に戻ってから調べるような内容）は本書では極力省略し，記載内容を厳選しました．
　(11)本書は「総論編」「症候編」「疾患編」「在宅イベント編」「緩和ケア編」「資料編」から構成され，参照ページを併記するなどして，使用に不都合が生じない範囲で重複記載を避けるよう編集しました．とくに「在宅イベント編」は今版から新設された章であり，わが国の在宅医療現場の多様化から浮き彫りとなった社会的課題を扱っています．
　(12)執筆時点のわが国において，在宅医療は保険点数の変動の大きな分野のため，本書ではあえて詳細には言及していません．点数の詳細は厚生労働省webページなどを閲覧していただければ幸いです．（https：//www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/index.html）
　2019 年4 月
　編集代表　中村琢弥（医療法人社団　弓削メディカルクリニック/滋賀家庭医療学センター）