巻頭言
かつて脳卒中は我が国の3大死因の一つであったが，2012年から肺炎に次いで第4位となった．しかし，患者の高齢化が進むにつれ，例え救命し得ても，重度の身体機能障害，認知機能の低下を来たし，寝たきりの原因となることが多く，脳卒中は今なお極めて重要な疾患と言える．
本学では付属新病院建設に当たり，脳卒中集中治療科（SCU）の充実を図り，2015年8月より診療を開始した．集中治療科部長には「超急性期脳卒中患者の救急搬送及び急性期診療体制の構築に関する研究」の主任研究者を務め，かつ実践してこられた我が国における急性期脳卒中診療体制構築の第一人者である，木村和美・神経内科学大学院教授が就任した．木村和美大学院教授は本学においても，救急隊との連携による超急性期の脳卒中患者救急搬送，および受け入れ態勢の構築を急ピッチに進め，診療体制の充実を計った．
近年，神経放射線診断技術，急性期治療の進歩は目覚ましい．本学SCUにおいても，多くの脳梗塞患者に対し脳保護療法や血栓溶解療法，血管内治療等を積極的に導入し，良好な治療成績を積み重ねている．
しかし，今後ますます進む超高齢化に伴い，新時代に即した超急性期から慢性期に至る実践的で解り易い脳卒中の診断，治療のマニュアル書の必要性を感じていた．この度，研修医・専修医・コメディカル向けに木村和美大学院教授・西山康裕准教授の編集による「日本医大式 脳卒中ポケットマニュアル」を発行することになった．執筆者は木村和美大学院教授以下，日本医大神経内科の脳卒中専門医で，当神経内科で実践している脳卒中診療をもとに，超急性期患者来院時の診察，検査から治療までの過程，CTやMRI，SPECT画像，神経超音波の画像，慢性期治療のポイント等が解りやすく記載されている．
若手医師が脳卒中の超急性期から慢性期に至る実践的な診断と治療に活用できるものと期待している．
2018年10月
日本医科大学 名誉教授
赫 彰郎
序 実践で役立つことにこだわったマニュアル書
脳梗塞の治療は，大きく変貌している．rt-PAや血管内治療の登場により，患者の転帰は大きく変わり，治療の目的が，救命から社会復帰と変わった．当院のデータによると，心原性脳塞栓症の死亡率は，6年前は12％前後あったのが，今は3％である．当院では，最近，年間rt-PAは80例，血管内治療も100例を超えた．大学病院としては日本一である．脳卒中の医療体制も大きく変貌している．病院前救護体制，受け入れ体制，rt-PAや血管内治療の治療体制，SCUの構築，リハビリテーション，回復期病院への転院システムなどある．
しかしながら，脳卒中診療に関連する本を見渡すと，実践的で，かつ，いつも診療に携帯できる本はないことに気づいた．研修医に聞くと，「実践に添った，即，現場で役に立つ脳卒中マニュアルがないのです」と言う．では，学生や研修医，専攻医，看護師向けの，実践本を作成しようと思い立ったのが，このマニュアル作成の始まりである．著者は，日本医大脳神経内科の現場で活躍している医師たちである．看護の項目は，日本医大の看護師が執筆している．現場の医師や看護師で作成し，本当に実践にあったマニュアルが出来上がったと思う．特に，脳卒中に携わる研修医，専攻医，看護師向けに分かりやすく解説した．ぜひ，当直や診療時に，ポケットに入れて役に立ててほしい．疑問に思えば，ポケットから取り出し，ちょっと拝見していただければ幸いである．
ところどころに，便利メモを設け，最近のエビデンスなど簡単に解説した．また，Q and Aの項目を設け，日ごろの疑問にも回答している．とにかく，即，実践で役にたつ脳卒中マニュアルにこだわり内容を構成した．本書が，脳卒中診療の一助となり，多くの脳卒中患者が，社会復帰できれば，この上ない幸せである．
2018年10月
日本医科大学 脳神経内科/脳卒中集中治療科
木村和美
かつて脳卒中は我が国の3大死因の一つであったが，2012年から肺炎に次いで第4位となった．しかし，患者の高齢化が進むにつれ，例え救命し得ても，重度の身体機能障害，認知機能の低下を来たし，寝たきりの原因となることが多く，脳卒中は今なお極めて重要な疾患と言える．
本学では付属新病院建設に当たり，脳卒中集中治療科（SCU）の充実を図り，2015年8月より診療を開始した．集中治療科部長には「超急性期脳卒中患者の救急搬送及び急性期診療体制の構築に関する研究」の主任研究者を務め，かつ実践してこられた我が国における急性期脳卒中診療体制構築の第一人者である，木村和美・神経内科学大学院教授が就任した．木村和美大学院教授は本学においても，救急隊との連携による超急性期の脳卒中患者救急搬送，および受け入れ態勢の構築を急ピッチに進め，診療体制の充実を計った．
近年，神経放射線診断技術，急性期治療の進歩は目覚ましい．本学SCUにおいても，多くの脳梗塞患者に対し脳保護療法や血栓溶解療法，血管内治療等を積極的に導入し，良好な治療成績を積み重ねている．
しかし，今後ますます進む超高齢化に伴い，新時代に即した超急性期から慢性期に至る実践的で解り易い脳卒中の診断，治療のマニュアル書の必要性を感じていた．この度，研修医・専修医・コメディカル向けに木村和美大学院教授・西山康裕准教授の編集による「日本医大式 脳卒中ポケットマニュアル」を発行することになった．執筆者は木村和美大学院教授以下，日本医大神経内科の脳卒中専門医で，当神経内科で実践している脳卒中診療をもとに，超急性期患者来院時の診察，検査から治療までの過程，CTやMRI，SPECT画像，神経超音波の画像，慢性期治療のポイント等が解りやすく記載されている．
若手医師が脳卒中の超急性期から慢性期に至る実践的な診断と治療に活用できるものと期待している．
2018年10月
日本医科大学 名誉教授
赫 彰郎
序 実践で役立つことにこだわったマニュアル書
脳梗塞の治療は，大きく変貌している．rt-PAや血管内治療の登場により，患者の転帰は大きく変わり，治療の目的が，救命から社会復帰と変わった．当院のデータによると，心原性脳塞栓症の死亡率は，6年前は12％前後あったのが，今は3％である．当院では，最近，年間rt-PAは80例，血管内治療も100例を超えた．大学病院としては日本一である．脳卒中の医療体制も大きく変貌している．病院前救護体制，受け入れ体制，rt-PAや血管内治療の治療体制，SCUの構築，リハビリテーション，回復期病院への転院システムなどある．
しかしながら，脳卒中診療に関連する本を見渡すと，実践的で，かつ，いつも診療に携帯できる本はないことに気づいた．研修医に聞くと，「実践に添った，即，現場で役に立つ脳卒中マニュアルがないのです」と言う．では，学生や研修医，専攻医，看護師向けの，実践本を作成しようと思い立ったのが，このマニュアル作成の始まりである．著者は，日本医大脳神経内科の現場で活躍している医師たちである．看護の項目は，日本医大の看護師が執筆している．現場の医師や看護師で作成し，本当に実践にあったマニュアルが出来上がったと思う．特に，脳卒中に携わる研修医，専攻医，看護師向けに分かりやすく解説した．ぜひ，当直や診療時に，ポケットに入れて役に立ててほしい．疑問に思えば，ポケットから取り出し，ちょっと拝見していただければ幸いである．
ところどころに，便利メモを設け，最近のエビデンスなど簡単に解説した．また，Q and Aの項目を設け，日ごろの疑問にも回答している．とにかく，即，実践で役にたつ脳卒中マニュアルにこだわり内容を構成した．本書が，脳卒中診療の一助となり，多くの脳卒中患者が，社会復帰できれば，この上ない幸せである．
2018年10月
日本医科大学 脳神経内科/脳卒中集中治療科
木村和美
総論
1 脳卒中初期診療─ホットラインが鳴ったら─
A 救急隊連絡から到着までに何をするか（西山康裕）
Detection：脳卒中徴候の迅速な発見・通報
Dispatch：救急隊の出動と早急な対応
Delivery：適切な病院への搬送 Door：救急外来における適切な判断
B 患者が到着してから初期評価まで（鈴木文昭）
患者搬入時から各種画像検査までの初期評価
初期評価において押さえておくべき重要な点
C 一般身体所見の取り方（酒巻雅典）
意識障害 血圧と脈拍 体温 呼吸 皮膚
頸動脈，眼窩部，鼠径部の聴診
D 神経所見の取り方（山崎峰雄）
脳幹症状のみかた
運動障害・運動失調・感覚障害のチェックリスト
皮質症状のみかた
E 急性期脳画像評価（MRI，CT）（上田雅之）
CT検査 MRI検査
F 急性期脳血管評価と神経症候（竹子優歩）
脳血管障害でみられる症状 MR angiography（MRA） CT angiography（CTA）
G 脳梗塞と診断されたら
(1)血栓溶解療法（武井悠香子）
早く治療する 投与中の血圧管理 早く検査するために
症状増悪時の対応 同意を取る
(2)血管内治療（鈴木健太郎）
血管内治療の適応 再開通までの時間短縮
(3)病型診断（金丸拓也）
病歴・診察による病型診断 頭部MRIによる病型診断
H 脳出血と診断されたら（佐藤貴洋）
脳出血の画像所見 血圧を含めた全身管理 フォローアップ
I くも膜下出血と診断されたら（齊藤智成）
診断・検査 初期対応
J 一過性脳虚血発作と診断されたら（畠 星羅）
TIAとは TIAの分類 TIAを疑うためには
TIAの診断プロセス TIAの入院適応
K 若年性脳梗塞の特徴（仁藤智香子）
若年性脳梗塞の原因疾患
50歳以下の脳卒中を疑った際の初療時のプロセス
再発予防治療
L 脳卒中様の画像を呈する疾患（熊谷智昭）
血管障害 脱髄疾患 感染症・血管炎など 内科疾患に伴う疾患
ミトコンドリア病 代謝性疾患 その他
M 脳血管障害でなかったら（Stroke mimics）（永山 寛）
頭痛 てんかん・痙攣 精神的要因 失神・意識障害 感染症
脳占拠性病変・白質病変 代謝性障害 めまい
中毒・薬物の過量摂取 末梢神経障害
N 脳静脈洞血栓症の特徴（金城よしの）
脳静脈洞血栓症を疑う症状 画像検査 その他の検査
脳静脈洞血栓症の治療
2 SCU患者の看護
（田辺 緑）
脳血管内治療前の看護 脳血管内治療中の看護
脳血管内治療後の看護 家族看護
3 脳卒中の医療連携─前方連携と後方連携
（三品雅洋）
前方連携 後方連携 医療連携を成功させるには
各論
4 脳卒中急性期管理
血圧管理，呼吸管理など（下山 隆）
脳梗塞急性期の血圧管理 脳出血急性期の血圧管理
脳卒中急性期の呼吸管理 脳卒中急性期の脈拍管理
5 脳卒中急性期治療各論
A 急性期血行再建術
(1)血栓溶解療法（青木淳哉）
チェックポイント（rt-PAの有効性 rt-PAの量
早期投与の有効性 rt-PAの限界 重症例には早く投与しましょう）
(2)血管内治療（鈴木健太郎）
血行再開通デバイス 病型に合わせた治療方針 術後管理
B 心原性脳塞栓症（片野雄大）
臨床症状 診断・検査 急性期治療
C アテローム血栓性脳梗塞（大久保誠二）
急性期血行再建療法 急性期治療 処方例 慢性期の血行再建術
D ラクナ梗塞（野村浩一）
古典的ラクナ症候群の徴候
急性期ラクナ梗塞に対する抗血小板療法 抗血小板薬の併用療法
脳保護療法 微小出血と脳出血のリスク
E その他の脳梗塞（阿部 新）
「その他の脳梗塞」に含まれる疾患（BAD 大動脈原性脳塞栓症）
F 奇異性脳塞栓症（松本典子）
奇異性脳塞栓症とは 奇異性脳塞栓症の診断基準・頻度
診断のために必要な検査 経食道心エコー図検査 造影CT
奇異性脳塞栓症の治療
G 脳動脈解離（阿部 新）
概念・特徴 診断
H 一過性脳虚血発作（TIA）（中嶋信人）
TIAと診断したら 非心原性TIAの治療：抗血小板療法
心原性TIAの治療：抗凝固療法 TIAに対する外科的加療
TIAにおけるリスク因子のコントロール
I 脳出血（佐藤貴洋）
脳出血の概要 脳出血の分類と臨床症状 脳出血の治療
J くも膜下出血（澤田和貴）
部位診断 重症度 治療法 合併症
6 脳卒中急性期に行う各種検査
A 心電図検査・胸部X線検査（長井弘一郎）
心電図検査 胸部X線検査
B 血液学的検査（林 俊行）
脳卒中の鑑別 超急性期脳梗塞診療 動脈硬化リスクのスクリーニング
特殊な脳梗塞の原因 血栓症と塞栓症の鑑別
C CT検査（呉 侑樹）
脳梗塞の経時的変化とその所見 緊急でMRIを行うことのできない施設の場合
脳血管障害が否定された場合 CT画像と血管領域
D MRI検査（沓名章仁）
シークエンス別の特長（DWI/MRA/FLAIR/T2*/T/BPAS）
E 超音波検査（松本典子）
頸部血管エコー 経頭蓋超音波 経胸壁心エコー（TTE）
経食道心エコー（TEE） 下肢静脈エコー
F 脳血管撮影（荒川将史）
脳卒中における血管撮影例
G SPECT検査（三品雅洋）
血行力学的脳虚血の病態 血行力学的脳虚血の重症度
統計画像だけを見るな
7 脳卒中患者の看護
（増田恭子）
脳卒中の疾患別看護 脳卒中の運動・認知機能障害に応じた看護
生活再構築に向けた看護
8 脳卒中リハビリテーション
（大内崇弘）
障害の程度の評価 障害に応じたリハビリの処方
リハビリを行う上でのリスクや問題点の抽出・全身管理
回復期リハビリテーション病院への情報提供
9 脳卒中慢性期の治療選択
A 抗凝固薬（須田 智）
ワルファリン DOAC 抜歯・内視鏡・手術などの際の対処法
B 抗血小板療法（村賀香名子）
各抗血小板薬のエビデンス 抗血小板薬の使い分け 抗血小板薬の併用療法
C 高血圧（高橋史郎）
降圧の目標 治療薬選択のポイント
D 脂質異常症（中島壯崇）
脳卒中発症予防における脂質管理
E 糖尿病（水越元気）
チェックポイント
F 心房細動（長尾毅彦）
心房細動に関わるスコア 抗凝固薬の選択 合併症を有する心房細動症例
10 Q and A
A 透析患者の急性期治療での注意点は（藤澤洋輔）
透析患者を診療する際の注意点 脳出血を診療する際のポイント
脳梗塞を診療する際のポイント
B 脳出血の既往がある脳梗塞患者に対する注意点は（岨 康太）
超急性期の治療 どの抗血栓薬を使用するか
慢性期治療のポイント
C 心房細動合併例に対する頸動脈狭窄例の抗凝固薬使用の注意点は（外間裕之）
シチュエーション別の当施設での処方例
D 冠動脈疾患合併例に対する心原性脳塞栓症の抗凝固薬使用の注意点は（鈴木静香）
チェックポイント
E 悪性腫瘍が原因と考えられる脳梗塞，トルソー症候群の診断と治療は（戸田諭補）
チェックポイント
F 感染性心内膜炎が原因と考えられる脳梗塞の注意点は（坂本悠記）
初発症状が脳梗塞であるIEを疑うポイント
IEに伴う脳梗塞の注意点
G ESUSについてどのように対応するか（西村拓哉）
潜因性脳梗塞の原因としての心房細動の重要性
潜因性脳梗塞における奇異性脳塞栓症 ESUSの治療
H DOAC内服中の血栓溶解療法と血管内治療を行う際の注意点は（西 佑治）
当院での診療
I 認知症患者が脳卒中を発症した際の注意点は（石渡明子）
認知症確認チェック表 治療に認知症を考慮する必要があるか?
認知症患者に合併しやすいせん妄
J どのような脳梗塞・脳出血患者が急性期に外科治療となるのか（齊藤智成）
脳出血急性期 脳梗塞急性期
索引
1 脳卒中初期診療─ホットラインが鳴ったら─
A 救急隊連絡から到着までに何をするか（西山康裕）
Detection：脳卒中徴候の迅速な発見・通報
Dispatch：救急隊の出動と早急な対応
Delivery：適切な病院への搬送 Door：救急外来における適切な判断
B 患者が到着してから初期評価まで（鈴木文昭）
患者搬入時から各種画像検査までの初期評価
初期評価において押さえておくべき重要な点
C 一般身体所見の取り方（酒巻雅典）
意識障害 血圧と脈拍 体温 呼吸 皮膚
頸動脈，眼窩部，鼠径部の聴診
D 神経所見の取り方（山崎峰雄）
脳幹症状のみかた
運動障害・運動失調・感覚障害のチェックリスト
皮質症状のみかた
E 急性期脳画像評価（MRI，CT）（上田雅之）
CT検査 MRI検査
F 急性期脳血管評価と神経症候（竹子優歩）
脳血管障害でみられる症状 MR angiography（MRA） CT angiography（CTA）
G 脳梗塞と診断されたら
(1)血栓溶解療法（武井悠香子）
早く治療する 投与中の血圧管理 早く検査するために
症状増悪時の対応 同意を取る
(2)血管内治療（鈴木健太郎）
血管内治療の適応 再開通までの時間短縮
(3)病型診断（金丸拓也）
病歴・診察による病型診断 頭部MRIによる病型診断
H 脳出血と診断されたら（佐藤貴洋）
脳出血の画像所見 血圧を含めた全身管理 フォローアップ
I くも膜下出血と診断されたら（齊藤智成）
診断・検査 初期対応
J 一過性脳虚血発作と診断されたら（畠 星羅）
TIAとは TIAの分類 TIAを疑うためには
TIAの診断プロセス TIAの入院適応
K 若年性脳梗塞の特徴（仁藤智香子）
若年性脳梗塞の原因疾患
50歳以下の脳卒中を疑った際の初療時のプロセス
再発予防治療
L 脳卒中様の画像を呈する疾患（熊谷智昭）
血管障害 脱髄疾患 感染症・血管炎など 内科疾患に伴う疾患
ミトコンドリア病 代謝性疾患 その他
M 脳血管障害でなかったら（Stroke mimics）（永山 寛）
頭痛 てんかん・痙攣 精神的要因 失神・意識障害 感染症
脳占拠性病変・白質病変 代謝性障害 めまい
中毒・薬物の過量摂取 末梢神経障害
N 脳静脈洞血栓症の特徴（金城よしの）
脳静脈洞血栓症を疑う症状 画像検査 その他の検査
脳静脈洞血栓症の治療
2 SCU患者の看護
（田辺 緑）
脳血管内治療前の看護 脳血管内治療中の看護
脳血管内治療後の看護 家族看護
3 脳卒中の医療連携─前方連携と後方連携
（三品雅洋）
前方連携 後方連携 医療連携を成功させるには
各論
4 脳卒中急性期管理
血圧管理，呼吸管理など（下山 隆）
脳梗塞急性期の血圧管理 脳出血急性期の血圧管理
脳卒中急性期の呼吸管理 脳卒中急性期の脈拍管理
5 脳卒中急性期治療各論
A 急性期血行再建術
(1)血栓溶解療法（青木淳哉）
チェックポイント（rt-PAの有効性 rt-PAの量
早期投与の有効性 rt-PAの限界 重症例には早く投与しましょう）
(2)血管内治療（鈴木健太郎）
血行再開通デバイス 病型に合わせた治療方針 術後管理
B 心原性脳塞栓症（片野雄大）
臨床症状 診断・検査 急性期治療
C アテローム血栓性脳梗塞（大久保誠二）
急性期血行再建療法 急性期治療 処方例 慢性期の血行再建術
D ラクナ梗塞（野村浩一）
古典的ラクナ症候群の徴候
急性期ラクナ梗塞に対する抗血小板療法 抗血小板薬の併用療法
脳保護療法 微小出血と脳出血のリスク
E その他の脳梗塞（阿部 新）
「その他の脳梗塞」に含まれる疾患（BAD 大動脈原性脳塞栓症）
F 奇異性脳塞栓症（松本典子）
奇異性脳塞栓症とは 奇異性脳塞栓症の診断基準・頻度
診断のために必要な検査 経食道心エコー図検査 造影CT
奇異性脳塞栓症の治療
G 脳動脈解離（阿部 新）
概念・特徴 診断
H 一過性脳虚血発作（TIA）（中嶋信人）
TIAと診断したら 非心原性TIAの治療：抗血小板療法
心原性TIAの治療：抗凝固療法 TIAに対する外科的加療
TIAにおけるリスク因子のコントロール
I 脳出血（佐藤貴洋）
脳出血の概要 脳出血の分類と臨床症状 脳出血の治療
J くも膜下出血（澤田和貴）
部位診断 重症度 治療法 合併症
6 脳卒中急性期に行う各種検査
A 心電図検査・胸部X線検査（長井弘一郎）
心電図検査 胸部X線検査
B 血液学的検査（林 俊行）
脳卒中の鑑別 超急性期脳梗塞診療 動脈硬化リスクのスクリーニング
特殊な脳梗塞の原因 血栓症と塞栓症の鑑別
C CT検査（呉 侑樹）
脳梗塞の経時的変化とその所見 緊急でMRIを行うことのできない施設の場合
脳血管障害が否定された場合 CT画像と血管領域
D MRI検査（沓名章仁）
シークエンス別の特長（DWI/MRA/FLAIR/T2*/T/BPAS）
E 超音波検査（松本典子）
頸部血管エコー 経頭蓋超音波 経胸壁心エコー（TTE）
経食道心エコー（TEE） 下肢静脈エコー
F 脳血管撮影（荒川将史）
脳卒中における血管撮影例
G SPECT検査（三品雅洋）
血行力学的脳虚血の病態 血行力学的脳虚血の重症度
統計画像だけを見るな
7 脳卒中患者の看護
（増田恭子）
脳卒中の疾患別看護 脳卒中の運動・認知機能障害に応じた看護
生活再構築に向けた看護
8 脳卒中リハビリテーション
（大内崇弘）
障害の程度の評価 障害に応じたリハビリの処方
リハビリを行う上でのリスクや問題点の抽出・全身管理
回復期リハビリテーション病院への情報提供
9 脳卒中慢性期の治療選択
A 抗凝固薬（須田 智）
ワルファリン DOAC 抜歯・内視鏡・手術などの際の対処法
B 抗血小板療法（村賀香名子）
各抗血小板薬のエビデンス 抗血小板薬の使い分け 抗血小板薬の併用療法
C 高血圧（高橋史郎）
降圧の目標 治療薬選択のポイント
D 脂質異常症（中島壯崇）
脳卒中発症予防における脂質管理
E 糖尿病（水越元気）
チェックポイント
F 心房細動（長尾毅彦）
心房細動に関わるスコア 抗凝固薬の選択 合併症を有する心房細動症例
10 Q and A
A 透析患者の急性期治療での注意点は（藤澤洋輔）
透析患者を診療する際の注意点 脳出血を診療する際のポイント
脳梗塞を診療する際のポイント
B 脳出血の既往がある脳梗塞患者に対する注意点は（岨 康太）
超急性期の治療 どの抗血栓薬を使用するか
慢性期治療のポイント
C 心房細動合併例に対する頸動脈狭窄例の抗凝固薬使用の注意点は（外間裕之）
シチュエーション別の当施設での処方例
D 冠動脈疾患合併例に対する心原性脳塞栓症の抗凝固薬使用の注意点は（鈴木静香）
チェックポイント
E 悪性腫瘍が原因と考えられる脳梗塞，トルソー症候群の診断と治療は（戸田諭補）
チェックポイント
F 感染性心内膜炎が原因と考えられる脳梗塞の注意点は（坂本悠記）
初発症状が脳梗塞であるIEを疑うポイント
IEに伴う脳梗塞の注意点
G ESUSについてどのように対応するか（西村拓哉）
潜因性脳梗塞の原因としての心房細動の重要性
潜因性脳梗塞における奇異性脳塞栓症 ESUSの治療
H DOAC内服中の血栓溶解療法と血管内治療を行う際の注意点は（西 佑治）
当院での診療
I 認知症患者が脳卒中を発症した際の注意点は（石渡明子）
認知症確認チェック表 治療に認知症を考慮する必要があるか?
認知症患者に合併しやすいせん妄
J どのような脳梗塞・脳出血患者が急性期に外科治療となるのか（齊藤智成）
脳出血急性期 脳梗塞急性期
索引
