やさしさと健康の新世紀を開く 医歯薬出版株式会社

第4版の監修のことば
 本書の初版(1987年)から,ちょうど30年が経ちました.第2版(1990年)の改訂に続き,第3版(2002年)以降,さらに15年たった現在においても,新しい材料や制御技術を取り入れたパーツ開発の進歩はとどまることがありません.今回も付録では特に義肢支援に関わる最新情報のボリュームを増やしております.これまで理学療法士が切断者に関わる際の臨床的な行動プロセスをフローチャート化して切断者のリハビリテーションを理解できるように精査してきました.
 第4版では義肢適合支援に必要な最新の内容を踏まえつつ改訂し,現在の臨床現場でより役立つように構成し直しました.これまでの医療福祉制度が大きく変化する状況において,切断者さんの支援のあり方を考え,現場で活躍して来られた新しい執筆者の方々にもご協力をいただき,切断の標準的な支援技術に関する基礎情報に加えて,新しい支援の視点を盛り込んでおります.また,上肢・下肢の訓練用ソケットについては,臨床現場で簡単に製作できるような手順なども付録に多く盛り込みました.編集にあたっては,これまでのフローチャート形式を踏襲した編集にとどめ,切断と義肢に関わるセラピストに求められる最新情報を盛り込み,切断と義肢の理学療法に関連する用語の再構成を行い,より理解しやすい内容になったと思います.このように第4版からは新しい編者と執筆者が加わって,下肢切断の理学療法のコンセプトを次の世代に引き継いで,確かな臨床力と支援の質を高める実践書として役立つことを期待しています.
 さて近年,地域包括ケアシステムの構築に向けた各市区町村で取り組みが本格化しております.高齢者や脳血管障害,認知症などの障害を持った方を継続して支える仕組みづくりには,地域の自助・互助の活力を生かして,さらに医療福祉の現場では多職種が連携して支える共助,公助のあり方が問われることになりました.特に退院後の切断患者さんの多様なニーズや生活に寄り添うリハビリテーションサービスを提供し,急性期から生活期,終末期までの生涯にわたるケアシステム,そのあり方が切断者支援についても問われることになるかと思われます.
 本書は切断患者さんと関わる専門職がそれぞれの視点で最良の支援を実現するためのさまざまな疑間に対して適切な情報提供できることを目指しておりますが,まだまだ十分とは言えないかもしれません.しかし,本書が卒前卒後の初心者および臨床PTが現場で学べる手助けとなり,自己啓発と技術研鑽を継続していき,切断者の課題解決のための支援に必要不可欠な存在として,地域社会に貢献していくことを心より祈念いたします.
 最後に,発刊・編集作業にご協力・ご尽力くださいました皆様に深謝いたします.
 2018年1月
 細田多穂


第4版の序
 下肢切断の理学療法第4版の発刊にあたり編者を代表してご挨拶申し上げます.本書初版が発行された1987年はちょうど義肢装具士(PO)法が制定された年でした.切断者への義肢適合支援にはPOとの連携は欠かせないことと改めて振り返ることができます.義肢支援には切断者とPT,POが医師との義肢処方への意見交換や装着練習,歩行チェック等を同じ場所で連携協働することが良い適合支援を生み出してきたと思われます.POの多くは病院・施設では正規の施設職員ではなく,週1回程度の非常に限られた時間でフォローアップする関係でしたが,重要なチームの一員でありました.
 特に外来通院の切断者には,その日のうちに適合,装着歩行ができて帰宅できるように支援することになります.切断者の条件と義肢の条件を調整して,より機能的で良好な適合を得るにはPOとの連携は欠かせません.適合するか否かは重要で,装着した後に装着感がよく痛みがなく,ソケットやアライメントの適合を得ることができなければ,切断者は義肢を受け入れることができません.しかし何回も装着チェックを行って時間を要していると,途中で断端軟部組織に痛みが生じてしまい,適合したか否かの判断ができなくなることもあります.
 現在においてもその適合支援の本質は変わりません.どんなに高性能な義肢や材料開発が進んだとしても,義肢と身体のman-machine systemの状況を調整しながらQOL改善を目指すことが求められます.また義肢給付等の制度理解も合わせて義肢提供のための関連情報を入手して切断者にわかりやすく説明することもあります.このため第4版では新たに義肢パーツや適合支援の最新情報を本文や付録に盛り込みましたが,義肢完成用部品等については,製品名,型式,価格,仕様などを含めると多種多様な情報があり,紙面での掲載に及ばなかった部分があります.これについては医歯薬出版の本書ホームページ(https://www.ishiyaku.co.jp/r/265550/)にて,読者に新しい情報を入手していただけるように致します(本文252ページ参照).
 PTの勤務する整形疾患,中枢疾患を主とした急性期,回復期,生活期の病院施設等において,切断者に関わる機会は他のリハ対象者に比べて圧倒的に少ない現状があります.しかし,少ないからこそいざという時に効果的支援ができるように,日々の研鑽が必要な領域です.この技術継承と人材育成と合わせて包括的に支援する仕組みが地域社会から求められます.本書第4版が切断に関わる専門職の参考書としてご活用いただけることを願い,最後に関係各位の方々に感謝申し上げまして,序文のご挨拶といたします.
 2018年1月
 編者を代表して 原 和彦


第3版の序
 切断者のリハビリテーションには,この領域に固有の課題があり,また難しさがある.とくに後天的な場合には,身体機能というだけではなく文字通り身体の一部が失われてしまう心理・社会的な影響も大きい.さらに原疾患によっては,再発や再切断ときには死の不安を抱えて生きることになる.そのような状態にある患者さんに最良のリハビリテーションを提供していくためには,各職種がどれほど緊密にチームワークをとることができるかが重要である.そして当然のことながら,全員が切断患者さんのリハビリテーションと義足について充分に理解している必要がある.
 切断原因は外傷,悪性腫瘍,末梢循環障害に大きく分類されるが,近年の傾向としては,末梢循環障害が増加している.われわれの臨床経験でも末梢循環障害のために切断した患者さんの治療を多数経験している.これらの患者さんは高齢者であることが多く,原疾患の経過が長期にわたり,全身状態も悪化していてリハビリテーションが困難な場合も少なくない.こうした状況下にあっても最適なリハビリテーションを進めるためには,より高度な知識と技術に加えて豊富な経験が要求される.
 また一方で,スポーツや趣味活動など切断患者さんのニーズが多様化し,それに対応する義肢のパーツが数多く考案・実用化されている.近年の人間工学や材料工学の発展による義肢のパーツの進歩は目覚ましいものがあり,切断患者さんにとって正に“福音”である.しかし,それらパーツの特性や機能を活かすためには,それらを充分に引き出すための理学療法が重要であることはいうまでもない.理学療法士は,常に自らの知識や技術を高め,自分の能力不足が切断患者さんの不利益にならないように努力しなければならない.
 最近は,医療の世界でもインフォームド・コンセントが行われている.患者さんの知りたい情報をわかりやすく提供し,最良のリハビリテーションプロセスを選択してもらうためにも一層幅広く奥深い知識が必要である.医療者が切断患者さんのリハビリテーションを熟知していて,いつでもどのような疑問に対してでも適切な情報を提供できることが望まれている.そのための研鑽の一助として本書が役立つことを望んでいる.
 早いもので1987年の初版以来,14年の月日が経過した.1990年の第2版でも改訂があったが,今回の第3版は更に大幅な改訂を行った.切断原因と切断術,膝・TBS・サイム・足部義足,最新のパーツの特徴を詳細に説明した.また,上肢切断の患者さんに対する理学療法を付録として掲載した.第2版と比較して,かなりのボリュームアップとなっているが,要点がより簡潔にまとめられた構成となっているので,かえって理解しやすくなったと思われる.
 2002年2月
 細田多穂


第2版の序
 下肢切断者のリハビリテーションにおいては,切断者自身の身体条件と心理状態の調整,各切断者に適した義足の製作,そしてなによりも断端と義足の良好な適合(fitting)が重要となる.良好な適合を得るためには,訓練用仮義足装着時の義肢装着訓練と入念なソケットの修正,アライメントの調整が繰り返されていく.より早期に切断者の社会復帰を図ろうとするならば,本義足装着までのこの期間を必要以上に長びかせることのないよう努めなくてはならないであろう.
 さて,この時期におけるPT(理学療法士)の役割を考えてみると,できあがってきた仮義足を切断者に装着させ,適合状態をチェックし,義肢装着時訓練を行うものと狭義に解釈されていることが少なくないようである.しかし,義肢装具製作士が常勤化している施設の少ない現状においては,PT自身で訓練用仮義足の製作を行い,適合不良部位はその場で修正を加えながら義肢装着時訓練を進めることができれば,プログラムの円滑化を図る上で大変有益なことであると思われる.
 日本理学療法士協会でもこの点を考慮し,卒後研修の場としての現職者講習会に10年前より義肢コースを設け,股義足,大腿義足,下腿義足のそれぞれについて,訓練用仮義足のソケット採型から義足の組み立て,ダイナミック・アライメントのチェックまで実技指導を行っている.
 筆者の勤務する東京医科歯科大学でも同コースの大腿義足の部分を担当しているが,諸事情により受講者数に限りがあり,そのニーズを十分満たしているとは言い難いようである.そこで今回,改訂の機会を得たので訓練用仮義足の製作工程を付録として増補掲載することとした.
 本項の執筆にあたって,股義足は東京都補装具研究所,下腿義足は]R東京総合病院のスタッフの方々を中心に,過去10年間に現職者講習会義肢コースを受講され,現在各地でご活躍中のPTの方々に多大なるご協力をいただいた.特に今回執筆にご協力いただいた方々の氏名を以下に記し深謝の意を表したい.
 〔執筆協力者〕
 原田 禎二  山田 彰  樹田 康子 鈴木 康三 平上二九三
 松永 優子  渡辺 洋介 山中 正紀 伊橋 光二 浅井 仁
 佐々木重利  小西 栄子
 1990年3月
 細田多穂


第1版の序
 リハビリテーション科の患者はそれぞれに難しいが,切断者にはまた特有の解決すべき問題が生じる.特に下肢切断と義足に上肢(義手)とは異なる難しさがある.
 ふつう私たちは目の前の断端に適合の良い義足を作れば良いと考えがちだが,このような発想どうりにはいかないことがほとんどである.
 断端とソケットの適合に限定しても,それが十分なものとなるには義足を念頭にいれて行う手術と,術後の一貫した断端管理や運動療法などが必要である.さらに二足歩行という人間の移動形式は,患側のみならず健肢や体幹を中心とする全身の機能が十分に発揮されなければならない.このことは義足歩行が,単に断端と義足の適合やアライメントの問題ではなく,「移動」にかかわる全身運動の一環としてとらえていかなければならないことを物語っている.
 さて,こういった物理的な視点を離れて切断者の心理に一歩踏み込んでみると,そこにも多くの問題が生じてくることに気づく.
 切断は解剖学的な四肢の欠損だが,身体の一部を失うということと,特にその原因が悪性腫虜などの場合に典型的にみられるように,患者は切断(障害)と原疾患の予後という二重の問題を抱えこむ.最近増加しつつある末梢循環障害も再発と再切断の可能性を持つという点で多分同じことだろう.さらに職場や他の社会生活上の不安などが重なると,その心理的影響の強さから時としてその患者のリハビリテーションが失敗に終ることすらある.
 こういった事実は,義足という機械的装置および身体の物理機能のほかに,さらに患者の心理にも正しく目を向けていく必要があることを示している.この作業を円滑に達成できるかどうかは,切断者に関わる各職種のチーム・ワークにかかっている.
 いうまでもなくチーム・ワークには第一に各職種の役割,それを達成するための知識と技術が必要である.
 これまで切断と義肢に関するすぐれた書物が多く出版されているが,切断者にもっとも日常的に接するPTの役割内容を整理したものはなかったといってもよい.医師には切断や医学的管理という役割があり,義肢製作者には固有の役割が,看護やソシアル・ワーカーにもそれぞれはっきりした役割がある.PTには断端の理学的管理と運動療法という暗黙の役割分担があるが,本書ではもっと幅を広げて術前から仮義足の製作,フォロー・アップなど一見したところ他の職種の役割と考えられるものまでも含めている.他の職種とのオーパーラップこそ,共通の視点と問題意識に立つ真のチーム・ワークに不可欠な部分である.
 本書は,理学療法士である細田多穂氏を編著者として,PTの立場から切断と義足に関する知識と技術について書かれているという点で,これまでになかった書物といってよいであろう.
 本書の土台となった臨床経験は,東京医科歯科大学附属病院を中心とするもので,その整形外科学教室は初代青池勇雄教授,現在の古屋光太郎教授と,我が国における整形外科的腫瘍の研究と臨床に関する中心施設の1つとしての歴史を持っている.このため伝統的に切断者が多く,リハビリテーション部も必然的に多くの切断者を手がけてきた.
 むろんその歴史は平坦ではなく,さまざまな苦労や苦い経験も少なくない.
 本書はそれらの臨床経験を基礎として,最新の知識や技術を組み立てて書かれている.それだけに臨床の場で真に役立つ実践書としての価値も高いものと思われる.
 切断者のリハビリテーションが緊密なチーム・ワークなくして成り立たないものである以上,本書の背後には青池名誉教授,古屋教授をはじめとする多くの医師,また岡安正夫氏をはじめとするPTスタッフあるいはナースその他とのチーム・ワークの歴史がある.その歴史に関わってきた者の一人として,本書がRPT,PTS,あるいは整形外科やリハビリテーションを志望する若手の医師の方々に役立つ書となることを願っている.
 1987年1月
 東京医科歯科大学リハビリテーション部助教授 竹内孝仁


はじめに(第1版)
 切断者のリハビリテーションを進めるにあたって,その基本的概念は他の疾患と何らかわるところはないが,ただ1つ切断者には本来あるはずの身体の一部が欠損しているという点で,その性質が異なっている.すなわち欠損部を機能的にも形態的にも完補するための義肢そのものの性能(Parts,Alignment)の問題と,切断者と義肢を一体化させるための適合上(Fitting,義肢装着法)の問題が加わり,多方面にわたる広い知識と技術が要求されることになる.情報化時代といわれる今日では,各専門書を手にとればこれらの知識を比較的容易に得ることができるが,あまりにも断片的であり,PTとして臨床の場でプログラムの進行に合わせてこれらを関連づけていくためには,相当の努力と経験を必要としていた.事実この方法においては知識の不足,経験と勘への頼りすぎ,プログラムの一貫性のなさなど諸々の原因により必要以上に治療期間が長期化したケースがなかったとは断言できないであろう.
 本書を出版するにあたって,このような傾向に陥らないために,(1)PT自身の知識を蓄積し,(2)治療プログラムに一貫性を持たせ,(3)客観的判断ができることの3点を考慮し,近年工学や教育などの分野で用いられているフローチャートを治療プログラムへ導入することを試みた.誰がみても,治療中どの場面からでも,いつみてもわかるようにというのが目的である.本来はフローチャートと必須事項を同時進行させて掲載することが望ましいが,本の構成上やむをえずこのような形式をとることとした.目次からも,フローチャートからも,索引からも目的とする項目が引き出せるよう配慮したつもりであるが,さらに不備な点はご容赦願いたい.また紙面の関係上必須事項の内容もPTとしての立場からみて必要最低限のものにとどめ,フローチャートも大腿切断を中心として進めているため,さらに深い知識を必要とされる場合には他の成書を参考にしていただきたい.本書が臨床の場において下肢切断者を治療していく上での一助となれば幸いである.
 最後に本書出版にあたり多大なご指導とご協力をいただきました東京医科歯科大学整形外科教授古屋光太郎先生およびリハビリテーション部助教授竹内孝仁先生に感謝いたします.
 1987年1月
 細田多穂
  第4版の監修のことば(細田多穂)
  第4版の序(原 和彦)
  第3版の序(細田多穂)
  第2版の序(細田多穂)
  第1版の序(竹内孝仁)
  はじめに(第1版)(細田多穂)
1.フローチャート
2.Question&Answer
 下肢切断のリハビリテーションの基礎知識
  1.下肢切断者のリハビリテーションの目的
  2.下肢切断者のリハビリテーションにおける理学療法士の役割
  3.切断の三大原因と適応
  4.切断者と義足のかかわりあい
  5.切断者の心理状態の変化
  6.モチベーション(Motivetion)の引き出し
  7.処方箋から得る重要な情報
  8.手術についての理解
  9.切断部位の名称とその選択
  10.原疾患に対する治療計画と理学療法プログラムとの関係
 術前評価
  11.評価の目的
  12.評価の時期
  13.検査項目
  14.問診
  15.検査の手順
  16.身長測定
  17.体重測定
  18.下肢長測定
  19.周径測定
  20.パッチテスト(皮膚感応テスト)
  21.姿勢の分析
  22.感覚テスト
  23.問題点の整理
 術前訓練
  24.術前訓練の目的
  25.筋力強化訓練
  26.関節可動域訓練
  27.松葉杖歩行,車椅子操作の指導
 術後の断端管理
  28.断端の管理方法
  29.Soft dressing
  30.弾性包帯の巻き方
  31.弾性包帯法の注意事項
  32.Soft dressingの利点
  33.Soft dressingの欠点
  34.Rigid dressing
  35.Rigid dressingの装着法
  36.Rigid dressingの利点
  37.Rigid dressingの欠点
  38.最近のRigid dressing
  39.Semi-Rigid dressing
  40.Unna Paste
  41.Long Leg Air Splint
  42.Controlled Environment Treatment(CET)
  43.CETシステム
  44.CETの調節方法
  45.CETの利点
  46.CETの欠点
  47.Semi-Rigid dressingの適応
  48.Semi-Rigid dressingの禁忌
  49.最近の断端管理方法
  50.良肢位の指導
 術後評価
  51.術後の評価項目
  52.断端の周径測定
  53.断端長の測定
  54.断端左右径の測定
  55.断端前後径の測定
  56.関節可動域の測定
  57.筋力テスト
  58.感覚機能の重要性
  59.断端の循環状態
  60.皮膚の状態
  61.断端部の疼痛管理
  62.幻肢・幻肢痛
  63.義足なしでの起居動作の評価
 身体障害者手帳
  64.身体障害者手帳の手続き
 術後訓練
  65.術後訓練の目的
  66.筋力強化訓練の指導
  67.関節可動域訓練の指導
 義足の処方
  68.義足の適応
  69.各切断部位に応じた義足の種類
  70.股義足
  71.大腿義足
  72.膝義足
  73.下腿義足
  74.サイム義足
  75.足部義足
  76.義足の処方
 仮義足
  77.CAD/CAM
  78.坐骨レベルでのソケットパターンの設計
  79.ソケット適合の考え方
  80.チェックソケットを使った適合調整
  81.仮義足と本義足の違い
  82.仮義足の給付制度
  83.アライメント
  84.ベンチ・アライメントのチェック
 義足装着
  85.義足装着方法の指導
  86.スタティック・アライメントのチェック
 義足装着時訓練
  87.義足装着時訓練の目的
  88.左右(側方)への重心移動
  89.前後への重心移動
  90.非義足側の足を1歩前にしての重心移動
  91.義足を1歩前にしての重心移動
  92.義足での片脚立ち
  93.義足の踏みきり期から立脚中期における義足の振り出し
  94.義足の接踵期から踏みきり期における非義足側の足の振り出し
  95.バランス訓練
 歩行訓練
  96.歩行訓練
  97.歩幅のコントロール
  98.切断側股関節屈筋群の伸張方法
  99.歩行時義足への荷重不十分な場合
  100.姿勢矯正しながら義足へ荷重する方法
  101.ダイナミック・アライメントのチェック
 日常生活活動(ADL)訓練
  102.日常生活活動(ADL)訓練の意義
  103.椅子からの立ち座り
  104.床での立ち座り
  105.床から物を拾う動作
  106.排泄動作
  107.階段昇降
  108.斜面昇降
  109.障害物の乗り越え
  110.公共交通機関の利用
  111.和式生活に即した義足の組み立て
 合併症
  112.義足装着後の断端の合併症
 本義足
  113.本義足の給付制度
  114.本義足給付申請に必要な書類
  115.本義足給付までの過程
  116.退院後のフォローアップ
3.付録
 I.訓練用(練習用)仮義足
  1.シリコンライナーを用いたソケット脱着式TSB訓練用(練習用)仮義足の製作法
  2.ギプスソケットによる訓練用(練習用)カナダ式股義足の製作法
  3.ギプスソケットによる訓練用(練習用)大腿吸着式義足の製作法
  4.訓練用(練習用)IRC式仮義足
  5.サーモプラスチックによる訓練用(練習用)下腿義足の製作法
 II.骨格構造義足の部品
  1.義足部品選択の考え方
  2.機能別部品の分類
 III.大腿義足ダイナミックアライメントにおける異常歩行の原因とその対処方法
 IV.身体障害者障害程度等級表
 V.上肢切断と義手

 参考文献
 索引