序文
人口の急激な少子高齢化や疾病構造の変化，情報通信技術の急速な進展は，医療提供体制にも大きな変革をもたらしています．地域包括ケアシステムや地域医療構想が推進されるなかで，人々の療養の場は医療機関だけでなく在宅や施設等に広がりました．病院・施設・在宅におけるそれぞれの機能・役割や関連する職種の専門性を確立しようとする動きが活発化していますが，それと同時に機能や役割をつなぎ専門性を補完しあって，地域の多様な場で療養する人々に対して，必要な治療やケアが継続して提供されること，地域のなかでいのちと暮らしの連続性が保たれて，その人らしく生活できるよう支援することが求められています．
このような変化を背景に，看護基礎教育においても，人々が地域で生活・療養することを基盤に据えた看護の学習体系への組み替えが求められています．それにより2020年の指定規則および指導ガイドラインの改正で「在宅看護論」は「地域・在宅看護論」へと改められました．人々の生活の質を高める支援を行うために，生活の基盤である地域に目を向けた教授内容を充実させていく方向性に異論はないでしょう．しかし，この名称変更された科目をどのように構築するかの議論は始まったばかりで，各団体や学会などから教授内容の提案が出されていますが，とくに，地域の理解をどのように教授するかについては，種々の意見があり定まっていません．
地域・在宅看護の対象は，地域で生活する人々とその家族とされていますが，その多くは生活の場で療養する疾病や健康障害を持つ人々と家族でありましょう．本書では，在宅看護の文脈のなかに地域理解の視点を包含し，融合させることを試みました．生活者である療養者・家族にとっての暮らしやその基盤である地域の意味を理解して支援することは，在宅看護の枠組みを広げることにつながると考えられます．
本の着想から出版まで大変な時間を要し，ご多忙ななか執筆いただいた著者の方々，また頭が下がるほど忍耐強く編集いただいた医歯薬出版の編集部，皆様のご支援に感謝を申し上げます．
2022年からの改正カリキュラム適用後も，今後の動向も踏まえて，さらに読者の方々から忌憚のないご意見・ご批判をいただきながら，引き続き，みなさまとともに地域・在宅看護論を創ってまいりたいと願っています．
2021年9月 編集代表 尾崎章子・佐野けさ美
人口の急激な少子高齢化や疾病構造の変化，情報通信技術の急速な進展は，医療提供体制にも大きな変革をもたらしています．地域包括ケアシステムや地域医療構想が推進されるなかで，人々の療養の場は医療機関だけでなく在宅や施設等に広がりました．病院・施設・在宅におけるそれぞれの機能・役割や関連する職種の専門性を確立しようとする動きが活発化していますが，それと同時に機能や役割をつなぎ専門性を補完しあって，地域の多様な場で療養する人々に対して，必要な治療やケアが継続して提供されること，地域のなかでいのちと暮らしの連続性が保たれて，その人らしく生活できるよう支援することが求められています．
このような変化を背景に，看護基礎教育においても，人々が地域で生活・療養することを基盤に据えた看護の学習体系への組み替えが求められています．それにより2020年の指定規則および指導ガイドラインの改正で「在宅看護論」は「地域・在宅看護論」へと改められました．人々の生活の質を高める支援を行うために，生活の基盤である地域に目を向けた教授内容を充実させていく方向性に異論はないでしょう．しかし，この名称変更された科目をどのように構築するかの議論は始まったばかりで，各団体や学会などから教授内容の提案が出されていますが，とくに，地域の理解をどのように教授するかについては，種々の意見があり定まっていません．
地域・在宅看護の対象は，地域で生活する人々とその家族とされていますが，その多くは生活の場で療養する疾病や健康障害を持つ人々と家族でありましょう．本書では，在宅看護の文脈のなかに地域理解の視点を包含し，融合させることを試みました．生活者である療養者・家族にとっての暮らしやその基盤である地域の意味を理解して支援することは，在宅看護の枠組みを広げることにつながると考えられます．
本の着想から出版まで大変な時間を要し，ご多忙ななか執筆いただいた著者の方々，また頭が下がるほど忍耐強く編集いただいた医歯薬出版の編集部，皆様のご支援に感謝を申し上げます．
2022年からの改正カリキュラム適用後も，今後の動向も踏まえて，さらに読者の方々から忌憚のないご意見・ご批判をいただきながら，引き続き，みなさまとともに地域・在宅看護論を創ってまいりたいと願っています．
2021年9月 編集代表 尾崎章子・佐野けさ美
第1章 在宅看護の目ざすもの（考え方，役割）
1．在宅看護とは何か（尾崎章子）
1）在宅療養の意義
療養者・家族にとって，在宅とは
在宅療養から地域（コミュニティ）での療養へ（生活の場の多様化）
2）在宅看護とは
在宅看護の定義
在宅看護の目的
3）在宅看護の機能
生活の場で療養する個人とその家族の，地域での生活の自立
生活の場で療養する個人に対する健康・生活機能の回復・安定維持，悪化予防
生活の場で療養する個人・家族の生活の質（QOL）の向上
エンドオブ・ライフ（end of life）期にある個人・家族に対する安楽の促進・苦悩の緩和
地域特性を踏まえた地域のケアの水準の向上
4）在宅看護の役割
在宅療養者・家族に対する個別支援
多職種・関係機関との調整・連携・協働の推進
地域住民による「互助」の醸成
在宅看護実践の質の評価と向上への取り組み
地域包括ケアシステム構築への参加・貢献
2．在宅看護が求められる社会背景（佐野けさ美）
1）在宅看護制度の整備
医療提供体制の変遷と在宅看護
1991年 老人訪問看護制度の創設
1994年 訪問看護制度の創設
2000年 介護保険制度の開始
2）在宅看護が求められるようになった社会背景
3）これからの在宅看護の課題
高齢・多死社会に向けた医療・介護の取り組み
地域包括ケアシステムの充実（拡充）
社会の変化へ対応する在宅看護
3．在宅看護活動の特徴（高砂裕子）
1）地域包括ケアシステムにおける在宅看護
生活モデルを重視した看護
看護師の適切な看護判断が求められる
支援技術が広い
経済活動である
地域ケアの仕組みづくりに貢献する
4．在宅看護の対象（椎名美恵子）
1）療養者
多様な発達段階
健康レベル
多様な疾患
2）家族
家族の変化
在宅看護での家族の捉え方
3）地域
在宅看護における地域
5．在宅看護の場（棚橋さつき）
1）在宅看護が提供される場の拡大
地域のさまざまな場所で提供される在宅看護
居宅サービスと地域密着型サービス
2）提供される場による看護の特徴
外来看護
施設通所
看護小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
特別養護老人ホーム
介護付有料老人ホーム
サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）
学校
第2章 在宅看護の基本
1．在宅看護で大切にすべき姿勢（棚橋さつき）
1）療養者・家族の価値観の尊重
2）療養者・家族と信頼関係を築く
在宅で看護実践をする上で必要とされる資質
信頼関係形成のために重要な看護師としての能力
3）療養者と家族の力を引き出す
可能性を引き出し強みを活かす
意欲を引き出す
4）安楽・安全・安心・自立を目指す
コラム 訪問時の基本マナー
実習における学生の訪問時のマナー
2．在宅看護における倫理（尾崎章子）
1）倫理とは
倫理と価値
倫理原則
倫理的課題
2）在宅看護と倫理
訪問看護師が直面する倫理的課題
倫理からみた「在宅」という環境
倫理的実践に向けて
3．在宅における看護過程の展開（西﨑未和）
1）在宅における看護過程の特徴
焦点の広がり―個人・家族・地域へと焦点を変化させる
時間の広がり―過去から将来を含めたアセスメントと長期的視点での課題解決
療養者主体―意向の尊重と折衷点の模索
セルフケア―自立支援
チームケア―多職種連携
2）在宅における看護過程のアプローチ
看護過程の2つのアプローチ―問題志向型アプローチと目標志向型アプローチ
目標志向型アプローチの仕組み ICF
3）在宅における看護過程の5つのサイクル
(1)アセスメント 50 情報収集の手段
在宅看護におけるアセスメントの視点
(2)看護上の課題の抽出
(3)計画立案
看護目標の設定
計画立案
(4)実施
(5)評価
4）訪問看護の開始と終結
訪問看護の開始
訪問看護の終結
第3章 在宅看護の技術
1．意思決定支援の技術（宇都宮宏子）
長い時間軸でかかわる
1）地域包括ケアシステムにおける意思決定支援
2）在宅療養継続期・在宅療養移行期における意思決定支援
在宅療養継続期（訪問看護の場面）における意思決定支援
在宅療養移行期（退院支援の場面）における意思決定支援
3）アドバンス・ケア・プランニング（ACP）
意思決定支援の3つの柱
出会いを前にもってくる意味
2．支援体制を構築する技術（高砂裕子）
地域包括ケアシステムの理念
在宅という場でのチームの特徴と社会への統合（インテグレーション）
1）チーム形成の技術
チーム形成のためのポイント
2）連携・協働の技術
3）合意形成の技術
3．在宅における基本的生活行動支援の考え方（田中千賀子）
1 生活環境を整える
目的・方法
援助のポイント
1）住環境
2）生活行動
2 生理的欲求（基本的ニーズ）の充足を支援する
目的・方法
援助のポイント
1）食事
2）移動
3）排泄
4）清潔
5）睡眠（休息）
3 楽しみを見つける・QOLを支える
目的・方法
援助のポイント
4．在宅における医療処置マネジメント技術
1 服薬支援（椎名美恵子）
目的・方法
看護のポイント（在宅服薬管理で取り扱うことの多い薬剤の与薬の注意点）
がん性疼痛の支援
適切な薬の適正な内服管理
2 栄養管理（其田貴美枝）
1）経管栄養法
目的・方法
看護のポイント
2）在宅中心静脈栄養法
目的・方法
看護のポイント
3 排泄ケア（納田広美）
1）排尿のケア
目的・方法
看護のポイント
2）排便のケア
目的・方法
看護のポイント
4 呼吸管理（藤野智子）
1）在宅酸素療法
目的・方法
看護のポイント
2）在宅人工呼吸療法
NPPV療法（非侵襲的陽圧換気療法）目的・方法
使用機器と管理法
看護のポイント
TPPV療法（経気管人工陽圧呼吸療法）目的・方法
使用機器と管理法
看護のポイント
3）気管吸引
目的・方法
看護のポイント
5 スキンケア（納田広美）
1）高齢者の皮膚疾患
目的・方法
看護のポイント
2）おむつかぶれ
目的・方法
看護のポイント
3）スキンーテア
目的・方法
看護のポイント
4）褥瘡ケア
目的・方法
看護のポイント
第4章 在宅看護の仕組み
1．訪問看護ステーションの仕組み（阿部智子）
1）訪問看護ステーションの概要
訪問看護ステーションとは
訪問看護ステーションの制度化の経緯
訪問看護ステーションの設置基準
2）訪問看護制度の仕組み
訪問看護制度の仕組みと利用の流れ
訪問看護の対象者
訪問看護が提供するサービス内容
訪問看護サービス提供のための手続き
3）訪問看護内容と報酬体系
要介護度・病状・環境などからみた訪問看護の内容
訪問看護の報酬体系
4）事例 訪問看護導入と調整の実際
(1)心不全の悪化に伴い，介護支援専門員から依頼があり訪問看護を開始した例
(2)胃がん終末期で退院する患者に，病院の医療連携室からの依頼で訪問看護を開始した例
(3)脳梗塞後の療養での急性増悪により訪問看護を調整した例
2．在宅療養を支える制度・法律
1 社会保障制度（美ノ谷新子）
1）社会保障制度の概要
社会保障制度の全体像
社会保障給付費の推移
2 医療保険制度（美ノ谷新子）
1）医療保険制度の概要
2）医療保険制度の基本的な仕組み
3）各医療保険の被保険者と費用負担
3 介護保険制度（苛原志保）
1）介護保険制度設立の背景・目的
介護保険制度の背景
介護保険制度の特徴
介護保険の理念の柱
2）介護保険制度のしくみ
制度の概要
利用の流れ
3）地域包括支援センター
概要
4）ケアマネジメント
ケアマネジメントとは
介護保険制度におけるケアマネジメントの目的
ケアマネジメントの過程
介護保険におけるケアマネジャーの役割
介護保険におけるチームケア
5）事例 ケアマネジメントの実際
(1)生活環境の改善によってADLが改善した独居者の例
(2)本人と家族の意思に沿い，自宅で最期を迎えた例
(3)生活力が課題となる家族をもつ療養者の例
(4)定期巡回サービスを利用して血糖コントロールができた例
4 その他の制度（美ノ谷新子）
1）在宅難病療養者を支える制度
特定医療費（指定難病）助成制度
2）子どもの在宅療養を支える制度
公費負担医療
障害児への施策
3）障害者の在宅療養を支える制度
障害者総合支援法でのサービス体系
4）在宅療養者の権利を擁護する制度
成年後見制度
日常生活自立支援事業
5）経済的困窮者を支える制度
医療や介護の扶助
利用者の負担軽減制度
5 社会資源の活用（美ノ谷新子）
1）社会資源とは
社会資源の種類
供給主体による分類
2）社会資源を活用する目的
療養者・家族が社会資源を活用する目的
社会資源の活用にかかわる看護職者の役割
訪問看護師がかかわる社会資源の領域
3）事例 社会資源の導入例
(1)家族と同居している精神疾患の療養者の例
(2)自宅退院を希望する認知機能が低下した一人暮らしの高齢者の例
(3)大腿骨骨折術後退院の療養者の例
第5章 在宅看護の実践
1．切れ目のない看護（継続看護）
1 切れ目のない看護の提供のために（小野若菜子）
1）継続看護の原則
継続看護
地域における看護連携
地域の看護連携を推進する方法
2）継続看護の実践
退院支援・退院調整
在宅療養に向けた準備
2 療養の場の移行に伴う看護（宇都宮宏子）
退院支援と在宅療養支援
1）退院支援・退院調整
退院支援・退院調整の3段階プロセス
「退院支援・退院調整の3段階プロセス」での看護の役割
2）事例 療養の場の移行に伴う看護の実際
コラム 在宅での看取り体制づくりと連携
2．多様な状態像をもつ療養者への看護
1 認知症高齢者の看護（安武 綾）
1）現状，社会背景
認知症について
2）看護の原則
認知症をもつ療養者への看護
認知症をもつ療養者の介護家族への看護
3）事例 退院後の生活支援を行った独居の認知症療養者のJさん
2 エンドオブライフ・ケア（小野若菜子）
1）エンドオブライフ・ケアが必要となった社会背景
エンドオブライフ・ケアの概念
治療や療養の場の選択
エンドオブライフ・ケアに関連する概念
2）エンドオブライフ・ケアにおける看護の原則
在宅におけるエンドオブライフ・ケア
死別を支え合う地域の土壌を育てる
3）事例 がんのターミナル期を自宅で過ごしたLさん
コラム 事例 アドバンス・ケア・プランニング：早いタイミングで死について話し合ってみること
3 精神疾患をもつ人の看護（角田 秋）
1）社会背景，課題
訪問看護ステーションによる精神科訪問看護
病院による精神科訪問看護
関連する制度
2）看護の原則
精神科訪問看護の特徴
支援の基本
3）事例 高齢の母親と二人で暮らす統合失調症のMさん
4 難病患者の看護（松田千春）
1）社会背景
2）看護の原則
生命の維持と病状安定のための看護ケア，体制整備，家族支援
リスクマネジメント
制度の活用，多職種との連携
3）事例 人工呼吸療法実施中の筋萎縮性側索硬化症患者のNさん
コラム 在宅の人工呼吸器生活者
5 子ども・障害をもつ子どもの看護（小川綾乃）
1）社会背景
在宅ケアを必要とする子ども
子どもの諸制度と社会資源
2）看護の原則
病気や障害をもつ子どもの特徴
看護の役割
3）事例 医療的管理が必要なOちゃんと家族へのケア
コラム 家族への支援のポイント
6 地域から孤立しがちな療養者の看護（岸 恵美子）
1）社会背景・定義・概念
2）看護の原則
セルフ・ネグレクトの状態にある療養者への訪問看護の支援の方法
独居者をセルフ・ネグレクトに陥らせないための支援と対策
今後の課題―孤立させない地域の仕組みをつくる
3）事例 一人暮らしの高齢者に対する予防的かかわりから訪問看護導入に結びついたPさん
コラム セルフ・ネグレクトの状態にある人への介入
3．介護予防が必要な療養者への看護（齋藤美華）
1 廃用症候群（生活不活発病）
1）廃用症候群（生活不活発病）への対応の原則
2）在宅における廃用症候群（生活不活発病）の予防
3）事例 廃用症候群に陥った脳梗塞後遺症のQさん
2 低栄養・サルコペニア
1）低栄養・サルコペニアの対応の原則
2）在宅における低栄養・サルコペニアの予防
アセスメントツールと評価
嚥下障害のある療養者へのケア
栄養摂取へのケア
多職種との連携による栄養管理
3）事例 嚥下機能の低下により軽度の低栄養状態にあるRさん
コラム フレイル
3 褥瘡
1）褥瘡への対応の原則
2）在宅における褥瘡の予防
3）事例 本人の意向を尊重した褥瘡ケアを行ったSさん
4 脱水
1）脱水への対応の原則
脱水の症状と検査データ
高齢者での脱水の特徴
2）在宅における脱水の予防
3）事例 経済的事情からエアコンを使用せずに，脱水を発症したTさん
5 せん妄
1）せん妄への対応の原則
2）せん妄の予防
3）事例 終末期せん妄を呈したがん療養者のUさん
4．在宅で起こるさまざまな事態への予防と対策
1 ヒヤリ・ハット，事故の予防と対策（其田貴美枝）
1）在宅におけるリスクマネジメント
どのようなことがリスクとなるのか
事故の背景を捉えて予防対策を講じる
リスクマネジメントに必要な要素
2）ヒヤリ・ハット事例の要因分析と対応策の考え方
コラム 医療事故，ヒヤリ・ハット事例の情報
2 感染予防（豊島泰子）
1）感染症対策の基本
標準予防策（スタンダード・プリコーション）
感染経路別対策
2）個別の病原体と感染経路，在宅における予防策
在宅でよくみられる感染症の個別の病原体と感染経路，予防策
3 高齢者虐待（岸 恵美子）
1）基本
高齢者虐待とは
養護者による高齢者虐待の実態
高齢者虐待発生の要因
高齢者虐待の防止と対策
2）訪問看護での高齢者虐待予防と対策
訪問看護師が行うアセスメントのポイント
虐待リスクの発見，対応のコツ
高齢者虐待の再発予防・重度化予防
高齢者虐待とセルフ・ネグレクト
4 大規模災害（上野まり1）3）4），渡部あかね2））
1）被災地での看護活動
自然災害が多発する日本の国土と看護活動
災害サイクルの特徴と看護の役割
2）避難所・仮設住宅における看護実践
避難所・仮設住宅に対する看護活動
在宅避難者に対する看護活動
避難所から仮設住宅へ移行する過程における看護活動
3）災害への備え
訪問看護事業所内での備え
在宅療養者の備え
他機関との備え
4）災害時における看護管理上の課題
外部支援者との協働・連携
慢性―復旧・復興期の潜在的ニーズにおける予防活動
看護師のメンタルヘルスケア
コラム 復興住宅地域での継続的な健康支援
大規模災害と訪問看護師302
5．在宅看護の質の保証（佐野けさ美）
1）看護サービスにおける質評価の枠組み
医療の質の評価の3側面
質の保証のための看護管理の対象
2）在宅看護における質の保証
在宅看護における質の保証の重要性
訪問看護事業所の管理・運営上の課題
在宅看護サービスの管理者に求められる役割
良質な在宅看護サービスを提供するための人材育成
在宅看護の魅力（及川真喜子）
資料
訪問看護の報酬
在宅看護の歴史
付録 まんが 場面で学ぶ在宅看護
退院に向けた多職種カンファレンス
在宅でのコミュニケーション
療養者・家族を支える看護師のアセスメント
家族の生活の中に療養やケアを融合する
アウトリーチによる予防的かかわり
療養者本人の望みに沿いケアの計画を立てる
訪問日以外の安全を見据えた教育・指導
最期まで安心して在宅で過ごせるようチームでかかわる
*それぞれのまんがは，本文中の事例とリンクしています．
*まんがの場面で，事例のイメージ化を助け，看護の役割に焦点を当てて，より深めた学習ができます．
索引
図表一覧
1．在宅看護とは何か（尾崎章子）
1）在宅療養の意義
療養者・家族にとって，在宅とは
在宅療養から地域（コミュニティ）での療養へ（生活の場の多様化）
2）在宅看護とは
在宅看護の定義
在宅看護の目的
3）在宅看護の機能
生活の場で療養する個人とその家族の，地域での生活の自立
生活の場で療養する個人に対する健康・生活機能の回復・安定維持，悪化予防
生活の場で療養する個人・家族の生活の質（QOL）の向上
エンドオブ・ライフ（end of life）期にある個人・家族に対する安楽の促進・苦悩の緩和
地域特性を踏まえた地域のケアの水準の向上
4）在宅看護の役割
在宅療養者・家族に対する個別支援
多職種・関係機関との調整・連携・協働の推進
地域住民による「互助」の醸成
在宅看護実践の質の評価と向上への取り組み
地域包括ケアシステム構築への参加・貢献
2．在宅看護が求められる社会背景（佐野けさ美）
1）在宅看護制度の整備
医療提供体制の変遷と在宅看護
1991年 老人訪問看護制度の創設
1994年 訪問看護制度の創設
2000年 介護保険制度の開始
2）在宅看護が求められるようになった社会背景
3）これからの在宅看護の課題
高齢・多死社会に向けた医療・介護の取り組み
地域包括ケアシステムの充実（拡充）
社会の変化へ対応する在宅看護
3．在宅看護活動の特徴（高砂裕子）
1）地域包括ケアシステムにおける在宅看護
生活モデルを重視した看護
看護師の適切な看護判断が求められる
支援技術が広い
経済活動である
地域ケアの仕組みづくりに貢献する
4．在宅看護の対象（椎名美恵子）
1）療養者
多様な発達段階
健康レベル
多様な疾患
2）家族
家族の変化
在宅看護での家族の捉え方
3）地域
在宅看護における地域
5．在宅看護の場（棚橋さつき）
1）在宅看護が提供される場の拡大
地域のさまざまな場所で提供される在宅看護
居宅サービスと地域密着型サービス
2）提供される場による看護の特徴
外来看護
施設通所
看護小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
特別養護老人ホーム
介護付有料老人ホーム
サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）
学校
第2章 在宅看護の基本
1．在宅看護で大切にすべき姿勢（棚橋さつき）
1）療養者・家族の価値観の尊重
2）療養者・家族と信頼関係を築く
在宅で看護実践をする上で必要とされる資質
信頼関係形成のために重要な看護師としての能力
3）療養者と家族の力を引き出す
可能性を引き出し強みを活かす
意欲を引き出す
4）安楽・安全・安心・自立を目指す
コラム 訪問時の基本マナー
実習における学生の訪問時のマナー
2．在宅看護における倫理（尾崎章子）
1）倫理とは
倫理と価値
倫理原則
倫理的課題
2）在宅看護と倫理
訪問看護師が直面する倫理的課題
倫理からみた「在宅」という環境
倫理的実践に向けて
3．在宅における看護過程の展開（西﨑未和）
1）在宅における看護過程の特徴
焦点の広がり―個人・家族・地域へと焦点を変化させる
時間の広がり―過去から将来を含めたアセスメントと長期的視点での課題解決
療養者主体―意向の尊重と折衷点の模索
セルフケア―自立支援
チームケア―多職種連携
2）在宅における看護過程のアプローチ
看護過程の2つのアプローチ―問題志向型アプローチと目標志向型アプローチ
目標志向型アプローチの仕組み ICF
3）在宅における看護過程の5つのサイクル
(1)アセスメント 50 情報収集の手段
在宅看護におけるアセスメントの視点
(2)看護上の課題の抽出
(3)計画立案
看護目標の設定
計画立案
(4)実施
(5)評価
4）訪問看護の開始と終結
訪問看護の開始
訪問看護の終結
第3章 在宅看護の技術
1．意思決定支援の技術（宇都宮宏子）
長い時間軸でかかわる
1）地域包括ケアシステムにおける意思決定支援
2）在宅療養継続期・在宅療養移行期における意思決定支援
在宅療養継続期（訪問看護の場面）における意思決定支援
在宅療養移行期（退院支援の場面）における意思決定支援
3）アドバンス・ケア・プランニング（ACP）
意思決定支援の3つの柱
出会いを前にもってくる意味
2．支援体制を構築する技術（高砂裕子）
地域包括ケアシステムの理念
在宅という場でのチームの特徴と社会への統合（インテグレーション）
1）チーム形成の技術
チーム形成のためのポイント
2）連携・協働の技術
3）合意形成の技術
3．在宅における基本的生活行動支援の考え方（田中千賀子）
1 生活環境を整える
目的・方法
援助のポイント
1）住環境
2）生活行動
2 生理的欲求（基本的ニーズ）の充足を支援する
目的・方法
援助のポイント
1）食事
2）移動
3）排泄
4）清潔
5）睡眠（休息）
3 楽しみを見つける・QOLを支える
目的・方法
援助のポイント
4．在宅における医療処置マネジメント技術
1 服薬支援（椎名美恵子）
目的・方法
看護のポイント（在宅服薬管理で取り扱うことの多い薬剤の与薬の注意点）
がん性疼痛の支援
適切な薬の適正な内服管理
2 栄養管理（其田貴美枝）
1）経管栄養法
目的・方法
看護のポイント
2）在宅中心静脈栄養法
目的・方法
看護のポイント
3 排泄ケア（納田広美）
1）排尿のケア
目的・方法
看護のポイント
2）排便のケア
目的・方法
看護のポイント
4 呼吸管理（藤野智子）
1）在宅酸素療法
目的・方法
看護のポイント
2）在宅人工呼吸療法
NPPV療法（非侵襲的陽圧換気療法）目的・方法
使用機器と管理法
看護のポイント
TPPV療法（経気管人工陽圧呼吸療法）目的・方法
使用機器と管理法
看護のポイント
3）気管吸引
目的・方法
看護のポイント
5 スキンケア（納田広美）
1）高齢者の皮膚疾患
目的・方法
看護のポイント
2）おむつかぶれ
目的・方法
看護のポイント
3）スキンーテア
目的・方法
看護のポイント
4）褥瘡ケア
目的・方法
看護のポイント
第4章 在宅看護の仕組み
1．訪問看護ステーションの仕組み（阿部智子）
1）訪問看護ステーションの概要
訪問看護ステーションとは
訪問看護ステーションの制度化の経緯
訪問看護ステーションの設置基準
2）訪問看護制度の仕組み
訪問看護制度の仕組みと利用の流れ
訪問看護の対象者
訪問看護が提供するサービス内容
訪問看護サービス提供のための手続き
3）訪問看護内容と報酬体系
要介護度・病状・環境などからみた訪問看護の内容
訪問看護の報酬体系
4）事例 訪問看護導入と調整の実際
(1)心不全の悪化に伴い，介護支援専門員から依頼があり訪問看護を開始した例
(2)胃がん終末期で退院する患者に，病院の医療連携室からの依頼で訪問看護を開始した例
(3)脳梗塞後の療養での急性増悪により訪問看護を調整した例
2．在宅療養を支える制度・法律
1 社会保障制度（美ノ谷新子）
1）社会保障制度の概要
社会保障制度の全体像
社会保障給付費の推移
2 医療保険制度（美ノ谷新子）
1）医療保険制度の概要
2）医療保険制度の基本的な仕組み
3）各医療保険の被保険者と費用負担
3 介護保険制度（苛原志保）
1）介護保険制度設立の背景・目的
介護保険制度の背景
介護保険制度の特徴
介護保険の理念の柱
2）介護保険制度のしくみ
制度の概要
利用の流れ
3）地域包括支援センター
概要
4）ケアマネジメント
ケアマネジメントとは
介護保険制度におけるケアマネジメントの目的
ケアマネジメントの過程
介護保険におけるケアマネジャーの役割
介護保険におけるチームケア
5）事例 ケアマネジメントの実際
(1)生活環境の改善によってADLが改善した独居者の例
(2)本人と家族の意思に沿い，自宅で最期を迎えた例
(3)生活力が課題となる家族をもつ療養者の例
(4)定期巡回サービスを利用して血糖コントロールができた例
4 その他の制度（美ノ谷新子）
1）在宅難病療養者を支える制度
特定医療費（指定難病）助成制度
2）子どもの在宅療養を支える制度
公費負担医療
障害児への施策
3）障害者の在宅療養を支える制度
障害者総合支援法でのサービス体系
4）在宅療養者の権利を擁護する制度
成年後見制度
日常生活自立支援事業
5）経済的困窮者を支える制度
医療や介護の扶助
利用者の負担軽減制度
5 社会資源の活用（美ノ谷新子）
1）社会資源とは
社会資源の種類
供給主体による分類
2）社会資源を活用する目的
療養者・家族が社会資源を活用する目的
社会資源の活用にかかわる看護職者の役割
訪問看護師がかかわる社会資源の領域
3）事例 社会資源の導入例
(1)家族と同居している精神疾患の療養者の例
(2)自宅退院を希望する認知機能が低下した一人暮らしの高齢者の例
(3)大腿骨骨折術後退院の療養者の例
第5章 在宅看護の実践
1．切れ目のない看護（継続看護）
1 切れ目のない看護の提供のために（小野若菜子）
1）継続看護の原則
継続看護
地域における看護連携
地域の看護連携を推進する方法
2）継続看護の実践
退院支援・退院調整
在宅療養に向けた準備
2 療養の場の移行に伴う看護（宇都宮宏子）
退院支援と在宅療養支援
1）退院支援・退院調整
退院支援・退院調整の3段階プロセス
「退院支援・退院調整の3段階プロセス」での看護の役割
2）事例 療養の場の移行に伴う看護の実際
コラム 在宅での看取り体制づくりと連携
2．多様な状態像をもつ療養者への看護
1 認知症高齢者の看護（安武 綾）
1）現状，社会背景
認知症について
2）看護の原則
認知症をもつ療養者への看護
認知症をもつ療養者の介護家族への看護
3）事例 退院後の生活支援を行った独居の認知症療養者のJさん
2 エンドオブライフ・ケア（小野若菜子）
1）エンドオブライフ・ケアが必要となった社会背景
エンドオブライフ・ケアの概念
治療や療養の場の選択
エンドオブライフ・ケアに関連する概念
2）エンドオブライフ・ケアにおける看護の原則
在宅におけるエンドオブライフ・ケア
死別を支え合う地域の土壌を育てる
3）事例 がんのターミナル期を自宅で過ごしたLさん
コラム 事例 アドバンス・ケア・プランニング：早いタイミングで死について話し合ってみること
3 精神疾患をもつ人の看護（角田 秋）
1）社会背景，課題
訪問看護ステーションによる精神科訪問看護
病院による精神科訪問看護
関連する制度
2）看護の原則
精神科訪問看護の特徴
支援の基本
3）事例 高齢の母親と二人で暮らす統合失調症のMさん
4 難病患者の看護（松田千春）
1）社会背景
2）看護の原則
生命の維持と病状安定のための看護ケア，体制整備，家族支援
リスクマネジメント
制度の活用，多職種との連携
3）事例 人工呼吸療法実施中の筋萎縮性側索硬化症患者のNさん
コラム 在宅の人工呼吸器生活者
5 子ども・障害をもつ子どもの看護（小川綾乃）
1）社会背景
在宅ケアを必要とする子ども
子どもの諸制度と社会資源
2）看護の原則
病気や障害をもつ子どもの特徴
看護の役割
3）事例 医療的管理が必要なOちゃんと家族へのケア
コラム 家族への支援のポイント
6 地域から孤立しがちな療養者の看護（岸 恵美子）
1）社会背景・定義・概念
2）看護の原則
セルフ・ネグレクトの状態にある療養者への訪問看護の支援の方法
独居者をセルフ・ネグレクトに陥らせないための支援と対策
今後の課題―孤立させない地域の仕組みをつくる
3）事例 一人暮らしの高齢者に対する予防的かかわりから訪問看護導入に結びついたPさん
コラム セルフ・ネグレクトの状態にある人への介入
3．介護予防が必要な療養者への看護（齋藤美華）
1 廃用症候群（生活不活発病）
1）廃用症候群（生活不活発病）への対応の原則
2）在宅における廃用症候群（生活不活発病）の予防
3）事例 廃用症候群に陥った脳梗塞後遺症のQさん
2 低栄養・サルコペニア
1）低栄養・サルコペニアの対応の原則
2）在宅における低栄養・サルコペニアの予防
アセスメントツールと評価
嚥下障害のある療養者へのケア
栄養摂取へのケア
多職種との連携による栄養管理
3）事例 嚥下機能の低下により軽度の低栄養状態にあるRさん
コラム フレイル
3 褥瘡
1）褥瘡への対応の原則
2）在宅における褥瘡の予防
3）事例 本人の意向を尊重した褥瘡ケアを行ったSさん
4 脱水
1）脱水への対応の原則
脱水の症状と検査データ
高齢者での脱水の特徴
2）在宅における脱水の予防
3）事例 経済的事情からエアコンを使用せずに，脱水を発症したTさん
5 せん妄
1）せん妄への対応の原則
2）せん妄の予防
3）事例 終末期せん妄を呈したがん療養者のUさん
4．在宅で起こるさまざまな事態への予防と対策
1 ヒヤリ・ハット，事故の予防と対策（其田貴美枝）
1）在宅におけるリスクマネジメント
どのようなことがリスクとなるのか
事故の背景を捉えて予防対策を講じる
リスクマネジメントに必要な要素
2）ヒヤリ・ハット事例の要因分析と対応策の考え方
コラム 医療事故，ヒヤリ・ハット事例の情報
2 感染予防（豊島泰子）
1）感染症対策の基本
標準予防策（スタンダード・プリコーション）
感染経路別対策
2）個別の病原体と感染経路，在宅における予防策
在宅でよくみられる感染症の個別の病原体と感染経路，予防策
3 高齢者虐待（岸 恵美子）
1）基本
高齢者虐待とは
養護者による高齢者虐待の実態
高齢者虐待発生の要因
高齢者虐待の防止と対策
2）訪問看護での高齢者虐待予防と対策
訪問看護師が行うアセスメントのポイント
虐待リスクの発見，対応のコツ
高齢者虐待の再発予防・重度化予防
高齢者虐待とセルフ・ネグレクト
4 大規模災害（上野まり1）3）4），渡部あかね2））
1）被災地での看護活動
自然災害が多発する日本の国土と看護活動
災害サイクルの特徴と看護の役割
2）避難所・仮設住宅における看護実践
避難所・仮設住宅に対する看護活動
在宅避難者に対する看護活動
避難所から仮設住宅へ移行する過程における看護活動
3）災害への備え
訪問看護事業所内での備え
在宅療養者の備え
他機関との備え
4）災害時における看護管理上の課題
外部支援者との協働・連携
慢性―復旧・復興期の潜在的ニーズにおける予防活動
看護師のメンタルヘルスケア
コラム 復興住宅地域での継続的な健康支援
大規模災害と訪問看護師302
5．在宅看護の質の保証（佐野けさ美）
1）看護サービスにおける質評価の枠組み
医療の質の評価の3側面
質の保証のための看護管理の対象
2）在宅看護における質の保証
在宅看護における質の保証の重要性
訪問看護事業所の管理・運営上の課題
在宅看護サービスの管理者に求められる役割
良質な在宅看護サービスを提供するための人材育成
在宅看護の魅力（及川真喜子）
資料
訪問看護の報酬
在宅看護の歴史
付録 まんが 場面で学ぶ在宅看護
退院に向けた多職種カンファレンス
在宅でのコミュニケーション
療養者・家族を支える看護師のアセスメント
家族の生活の中に療養やケアを融合する
アウトリーチによる予防的かかわり
療養者本人の望みに沿いケアの計画を立てる
訪問日以外の安全を見据えた教育・指導
最期まで安心して在宅で過ごせるようチームでかかわる
*それぞれのまんがは，本文中の事例とリンクしています．
*まんがの場面で，事例のイメージ化を助け，看護の役割に焦点を当てて，より深めた学習ができます．
索引
図表一覧
