序文

　音声障害をもつ人々の臨床に携わるには，コミュニケーション障害のさまざまな側面に対応する力が必要とされる．音声障害は多種多様である．単純な喉頭炎によるものなら全身状態の回復に伴い寛解するが，喉頭癌が原因であれば生命は危険にさらされる．このような両極端の間で，種々の器質性や心因性，機能性の音声障害への対応力が試されるのである．音声障害のクリニカルマネジメントを成功に導くには，Speech/Language Pathologist（SLP）としての優れた技能を身につけるとともに，多くの医療専門職者と協力関係を築きあげることが必要である．
　本著はSLPをおもな対象にしているが，音声障害の臨床に携わる他の専門職の方々にも参考になるだろう．音声障害に関する数多くの臨床的側面について，幅広い情報を提供しているからである．
　音声障害の中でも，あまり一般的でないものは本著で論じていない．筆者がおもにかかわってきたのは，臨床現場や研究論文などで頻繁に取り上げられる音声障害だからである．クリニカルマネジメントにおける一般原則は，おそらくどんな種類の音声障害にもあてはまるものである．
　第1章では，喉頭と音声機能の正常な側面が中心となる．喉頭を含む声道器官の解剖生理も取り扱う．声の高さや大きさ，声質，共鳴などの音声特徴と，その年齢性別による違いを説明する．また喉頭内部の動態を明らかにするための検査法について論じる．
　第2章では，音声障害をもつ患者に対する医学的マネジメントのなかでも一般的な処置をいくつか取り上げる．また，音声障害にかかわる種々の専門医療職について，音声障害の評価・治療における医学的処置について，そして一般に普及している薬物治療や手術法などについて広く論じる．
　第3章では，原因には目を向けずに音声障害一般を評価する手順を全般的に論じる．適切な病歴の取り方，声の高さや大きさや声質といった喉頭に関するパラメータを評価する上での原則を説明する．聴覚的評価および計測機器を用いた評価の手順を，症例を挙げて説明する．この章のハイライトは，第3版で加筆したストロボスコピー検査の施行法とその画像解釈にある．
　第4章では，どんな社会集団に属する人にも生じうる声の濫用を，広い観点から検討する．声帯結節と接触性潰瘍について，その原因や症状，評価法や治療法を含む詳細な情報を提供する．声の濫用チェックリストは，患者が行っている主要な濫用形態を見つけ出す上で，また個々の濫用形態を具体的に理解する上で役立つと思われる．症例をいくつか挙げ，声帯結節や接触性潰瘍，声の濫用や誤用のマネジメントについて検討する．
　第5章で扱うのは神経原性音声障害であるが，掲載項目の選別に苦労した章である．本著の全編を通じ，一項目につき一冊の本が書けるようなものはたくさんあるが，神経原性音声障害はまさにそうである．ただ，問題の一般的な側面を概観しておけば，種々の神経原性音声障害を理解する基盤になると思われる．本章では，神経系の特定の疾患が喉頭と音声に影響する仕組みを分析する．運動障害性構音障害については，音声に顕著な影響を及ぼすタイプのみを論じ，それ以外は割愛せざるをえなかった．内転型と外転型の痙攣性発声障害については，この障害を本質的には神経原性と捉える立場から，かなり詳しく説明している．
　第6章では，心因性または非器質性と呼ばれることもある音声障害の様々な側面を扱う．他の文献ではあまりみかけない内容として，ストレスを受けた際，あるいは感情が昂ぶった際に，発話システムに生じる生理学的変化を論じている．「精神疾患の診断と統計の手引きIV」からの抜粋を掲載しておいたので，音声に影響する精神疾患を明確に論じる際に参照されたい．個別の音声障害としては，転換型失声症，心因性発声障害，変性障害，性転換願望に関連する音声の行動調整的治療を扱う．
　第7章では，喉頭癌の医学的側面，特に喉頭摘出術後のリハビリテーションにおけるSLPの役割を中心に説明する．無喉頭発声における体内音源と体外音源の用い方を詳しく述べ，症例を挙げてマネジメントの実際を論じる．無喉頭発声に用いる補綴装置についてもかなり詳しく説明する．
　第8章は，開鼻声や閉鼻声などの共鳴障害のマネジメントを論じる部分と，第1〜7章の分類にあてはまらない種々の音声障害を紹介する部分とからなる．後半に含まれるのは，聴覚障害をもつ人の典型的声質や喉頭乳頭腫，仮声帯発声，あるいは喉頭横隔膜症などの比較的まれな音声障害である．
　各章ごとに近年の重要な参考文献を挙げた．情報処理の速さからすると，読者は見識を深める上で，さらに新しい文献にもあたる必要があるだろう．しかしながら，本著で直接に言及することのできなかった情報を補う上で，このような二次文献だけでなく一次文献にあたることも役立つと考える．
　JAMES L.CASE

日本語版への序

　まず私の教え子であり，翻訳の労を取ってくれた濱村真理氏に感謝する．アリゾナ州立大学で修士課程科目を数多く教え，クリニックでは種々の音声障害の臨床実習を監督できたのは大きな喜びであった．彼女は素晴らしい学生であるとともに，すぐれた臨床家であった．
　日本の友人達との交流は，私の職業生活上，大変貴重なものであった．きっかけは，日本からアリゾナを訪れた方々に，音声障害の治療に関するワークショップを行う機会に恵まれたことだった．紅い岩山で知られる風光明媚な町セドナに集ったのだが，その美しい山々も日本の友人達の英気を前に色褪せるほどであった．
　そこで大阪教育大学の竹田契一教授，川崎医療福祉大学の熊倉勇美教授に出会い，後に2日間の音声障害ワークショップを開催するため大阪にも招いて頂いた．音声障害の臨床について私の考えを日本の方々に聞いて頂くことは，人生の転機となるような体験だった．そして今，溝尻源太郎先生や熊倉教授のご尽力により本書が，日本で出版される運びとなり，心から感謝している．
　私の音声治療哲学は，本文中に繰り返し述べられている．私は音響学的，聴覚的分析といった科学的計測法の信奉者である．技術革新のおかげで，音声にまつわる要素を計測および記録し，内視鏡やストロボスコピーで発声にかかわる器官を見ることができるようになった．そのことに感謝しているのはまぎれもない事実である．ただそのような科学的計測を超えたところに，それにまさるとも劣らない重要さで，音声障害の評価と治療の技というものが存在する．その本質は音声障害をもつ患者との包括的な（holistic）かかわりにあると考える．
　私が向き合っているのは，音声障害の患者である前に，まず一人の人間である．音声障害からくる怖れや不安といった複雑な感情をかかえている人間なのである．このような人の気持ちに配慮することができて初めて，音声障害のマネジメントに貢献しうる．それが私の信条である．読者が音声障害の臨床の技術的な側面にとどまらず，心理学的側面をも読み取ってくださることを希望する．
　2001年5月　JAMES L.CASE

訳者の序

　音声障害に取り組むうえで，医学的治療にとどまらず人間の行動や心理をも視野に入れる必要があるとの認識は，日本においても定着しつつある．クリニカル・マネジメントという言葉には，患者のQOL向上を目標の中心に据え，家族や医療スタッフが協力し合って包括的に取り組む，という意味がこめられている．その重要な一側面である行動調整的治療においては，機能障害そのものだけでなく，自らの行動様式や環境を統御する能力，そして患者の自己認識にも働きかける．このような治療において中心的な役割を果たす専門職として1999年に国家資格化されたのが言語聴覚士である．
　言語聴覚士向けに音声治療を包括的に扱った教科書の不足はかねてから認識されており，Dr.Caseが著した“Clinical Management of Voice Disorders”がその必要性に応えるものであると私たちは判断した．邦訳出版にあたっては，著者のもとで臨床に携わった濱村が全体を訳し，溝尻は耳鼻咽喉科的見地から，また言語聴覚士と共に包括的な音声治療を実践してきた立場から協力し，熊倉は日本の言語聴覚士がどのように音声治療に取り組むことができるかという視点から提言し，議論を深めていった．
　本書は音声言語治療の臨床家（Speech & Language Pathologist，SLP）を養成する米国の大学院の教科書として広く用いられている．SLPは修士号や卒後の臨床フェローシップを修得要件とする高度な専門性を持つ職能集団であり，軟性内視鏡など比較的侵襲的な検査法もその職務範囲内にある．行動調整的治療を行う上で，そのような検査法がきわめて有効であることは，本書で繰り返し述べられている．医師の指示のもと，十分な研修を積んだ言語聴覚士が職務範囲を広げていく必要性は今後増して行くと思われる．
　本書を一読すれば，機器を用いた計測が種々の評価と治療において重要な役割を果たしていることが見て取れるだろう．その背景には，米国の診療保険制度において「根拠に基づく医療（evidence-based medicine）」が求められるということがあるが，日本の音声障害の臨床においても，科学的実証に対する要求は確実に高まりつつある．
　また，米国では舞台芸術やボイストレーニングの伝統が受け継がれていることもあり，音声治療が芸術的または包括的（holistic）な側面から語られる機会が少なくない．Dr.Caseの臨床から実際に受ける印象も，そのように統合された“技アート”である．それが顕著に現れるのは，例えば彼が初対面の患者から何を求められているのかを掌握し，それに応じた振る舞い方をする時である．声帯結節の患者にはユーモア溢れる合理的な説明で意識変革をもたらすことにより，パターナリズムによらない自己習得へと誘導することもあれば，心因性発声障害の患者に対しては威厳に満ちた包容力で一種の催眠状態を誘発し，音声症状を消失させることもある．Dr.Caseに訳者（濱村）の臨床監督を担当していただいたときには，日本的な対人的態度の価値を認めながら，かかわり方の幅を広げられるようにとの配慮から，視線や動作や間の取り方といった具体的なことを録画ビデオを見ながら指導してくださった．本書においても，対人間という観点からの臨床上のエッセンスを随所に読み取ることができるだろう．
　著者はそのような“技”を経験則や神秘に帰すのではなく，言語化または数値化することによって伝えようとする努力を絶やさない．クリニカル・マネジメントにおいて説明可能性（accountability）を追求し共有部分を増やそうとする態度に，音声治療を進歩させ一人でも多くの患者に届こうとする強い思いが感じられた．このように“技”と科学とを統合しようとする音声治療は，わが国では緒についたばかりである．
　最後に，本訳の刊行に向けて長期にわたりご尽力頂いた齊藤和博氏をはじめ，医歯薬出版の方々に深謝申し上げる．
　2001年6月　濱村真理　溝尻源太郎　熊倉勇美