発刊によせて

　脳性麻痺児・者における運動機能の獲得・改善には整形外科的手術療法のみでは必ずしも十分かつ継続的な効果を期待することは困難であり，cast療法や装具療法を併用した臨機応変で柔軟な治療姿勢が重要であることは言うまでもない．
　本書の編・著者である穐山富太郎博士は脳性麻痺児・者の診療に40年間にわたって心血を注いできた臨床医である．博士は脳性麻痺の治療にあたって最も重要なポイントは早期診断と早期からの運動療法実施であることを，豊富な臨床実践をもとに提唱し，多くの研究を重ねることで，それを実証してきた．
　その長年の独自の経験を基に，新たな切り口から脳性麻痺児・者の機能的治療法として，“踵歩きギプス療法“を確立した．本書では，その成果と理論的根拠を明らかにするとともに，豊富な臨床例が呈示されている．さらにその理論が脳性麻痺児・者のみでなく，脳血管障害や頭部外傷などに伴う各種の痙性麻痺に対してもきわめて有用な治療法であることを実証している．本“踵歩きギプス療法”を単独あるいは手術療法と併用することで，これらの患者さんに，より高いレベルのQuality of Lifeを提供することが可能となろう．
　本書は長崎県立こども医療福祉センターを中心母体とした長崎大学整形外科脳性麻痺診療グループの牽引者であり，平成14年3月をもって長崎大学医学部保健学科教授を定年退官された穐山博士の研究業績の一環として，過去発表されてきた医学論文を噛み砕き，脳性麻痺診療の専門家以外の人々にもわかりやすく解説することを目的として，長崎大学医学部保健学科のスタッフらが執筆したものである．基礎編では脳性麻痺における痙性麻痺の病態に始まり，本書の主題である“踵歩きギプス療法”の理論背景をわかりやすく解説している．次いで臨床編では，技術的な解説のみならず，豊富な症例を呈示しつつ具体的な経過説明がなされ，ただちに実践的応用が可能になるよう配慮されている．
　本書は整形外科医，小児科医，リハビリテーション医のみならず，義肢装具士，理学療法士，作業療法士など医療従事者にとって，難治性痙性麻痺に対する新たな治療戦略としての有用な情報を与えてくれるものと確信する次第である．
　平成14年4月
　長崎大学医学部整形外科学教室教授
　進藤裕幸

序

　本書の目的は，痙性歩行に対する治療手段の一つとして踵歩きギプス（heel gait cast： HGC）療法を紹介することにある．基礎編と臨床編からなり，基礎編では拘縮の病態，痙縮緩解メカニズム，痙性歩行運動の評価など，臨床編ではcastingの実際，運動療法，装具療法などについて述べた．
　痙性歩行に対するserial castは，外科手術と同じく，それ単独の施行では有害無益となる．患者の主体性を尊重したリハビリテーション医，義肢装具士，理学療法士，作業療法士のチームワークが必須である．HGC療法はcast単独の治療法ではなく，運動療法，装具療法を包括した痙性歩行の治療法であることを強調した．
　脳性麻痺児における痙・固縮の存在は正常な姿勢反応の発達を妨害するのみならず，緊張性姿勢反射活動の影響下に，加齢とともに型にはまった異常な感覚運動パターンを身につけさせる．いったん，変形，拘縮が生ずると，それらは生長につれて増強の一途をたどる．
　独歩可能な痙直型脳性麻痺においても，生長につれて，全身的な異常姿勢に加え，足部は尖足外反ないし尖足内反拘縮へと発展する傾向がある．また，足部のみに軽度の痙縮を有する例ですら，放置すると，長期間にわたる緊張性相反性抑制（tonic reciprocal inhibition）作用が足部背屈筋群にweaknessをもたらし，尖足拘縮へと発展する．いったん，わずかな拘縮が生ずると，生長期にあっては尖足拘縮はますます増強する．
　私たちは，1975年以来，このような片麻痺型，両麻痺型および四肢麻痺型脳性麻痺の尖足歩行に対し，運動療法，装具療法および手術療法を併用したHGC療法を行い，歩行運動機能に改善をみてきた．最近ではつかまり立ち可能な段階から同療法を実施している．
　また，痙直型成人片麻痺のtoe-heel歩行に対しても，立位バランス反応，歩行機能の改善を目標に，10年前から本療法を応用している．しかし，成人片麻痺では，当初，casting手技に問題があってか，数日間でcast除去を余儀なくさせられていたが，今ではcast前からの運動療法とcasting手技の改善により本療法を実施できている．大きな問題はcasting手技と足関節背屈角度の決定にあった．
　脳卒中発症後6カ月以内（とくに3カ月以内）の回復期にある症例においては，本療法の受け入れがよく，著効をみた．発症後2年以上経過した陳旧例に対しては本療法の実施に困難を伴うこともあるが，陳旧例にも有効である．
　踵歩きギプス療法の目標は，(1)下腿三頭筋などの痙性抑制，(2)足関節背屈可動域拡大，(3)踵バランス反応の獲得などである．踵荷重，体重移動などの運動療法に加えト，歩行させながら足部背屈筋群の筋収縮を促通させることで足部底屈筋群の痙縮を抑制する．castによる痙・固縮筋に対する持続的筋伸張は拘縮除去にも有効に作用する．いったん，踵バランス反応を獲得すると，cast除去後の運動療法，装具療法によるheel-toe歩行の学習が容易となる．HGC療法によって脳性麻痺や成人片麻痺の痙性歩行が正常化することはないが，軽症例では正常な歩行機能に近づけることができるし，中等度以上の症例でも踵バランスの獲得によって立位保持や歩行運動を改善することができる．立位バランスの改善は痙縮や緊張性姿勢反射活動の影響を最小限に抑えることになり，変形，拘縮の予防につながる．
　本療法は，脳性麻痺，成人片麻痺のほか，頭部外傷後遺症，その他の痙性麻痺にも有用である．さらに，拘縮除去の目的で末梢神経性疾患，筋原性疾患にも応用できる．
　平成14年4月
　穐山富太郎