推薦のことば
今日，在宅医療は政策的にも強く推進され，いまや医療政策の中心課題となっている．診療報酬や医療法だけでなく，在宅医療を推進する施策を総動員した「在宅医療・介護あんしん2012」が打ち上げられた2012年を，「在宅医療元年」と呼ぶ人も多い．少数の在宅医が地域を点で支える時代から，地域医療を実践する開業医も当たり前に在宅医療に参入し，他職種と協同して地域を面として支えていく方向（いわゆる面展開）に大きく舵が切られた年でもある．
今や在宅医療は普及の時代に入ったといえよう．日本のどこに住んでいても標準的な在宅医療が享受できるようにするために，標準的な在宅医療を提供できる医師を数多く育成することが，今日の最も重要なテーマの一つである．
在宅医療が入院医療，外来医療に次ぐ「第三の医療」と初めて法律にうたわれたのは1992年のことであった．当時，内科の知識と技術だけで在宅医療が実践できると考え，意気揚々と在宅医療を始めた私は，在宅医療の魅力を強く感じながら，一方で在宅医療の幅広さ，難しさも実感していた．
私たちは，佐藤智先生が立ち上げられた「在宅医療を推進する医師の会」（現在の一般社団法人日本在宅医学会）に集い，数少ない在宅医療の先人たちを訪ね，他領域の専門家から様々なことを学び，見よう見まねで在宅医療を実践してきた．
佐藤智先生の「在宅医学を確立しよう」という言葉に心躍らせ，在宅医療をライフワークにすることを決意した．学問として確立することが，時代のはやりすたりに 左右されない確固とした医療を築き上げることになる．草創期に先生から教えられたことは，強く心に刻まれている．
あれから20年の間に，学会や研究会が活発に活動し，専門医を育成する研修プログラムができ，いくつかのテキストも刊行された．
在宅医学は確立されたとは言えないが，その枠組みはできたように思う．何もかもが手さぐりであった当時を振り返ると隔世の感がある．
医師の臨床判断は，エビデンス，患者（あるいは家族）・
医師の特性，制限因子によって決定される（Mulrow）．在宅医療では，患者や家族の価値観や人生観に沿って医療を行うことはもはや当たり前のことである．そのうえで，在宅医療の制限因子を克服し，エビデンスに基づいた最善の判断をしなくてはならない．
本書は，プラクティカルで，広範な在宅医療の領域を丁寧にカバーしており，各領域の課題についてポイントからアセスメント，マネジメントまで，簡潔にまとめられている．現場を支える医療者が求めているのは，「患者と家族にとっての最善」を判断するのを助ける総合的な知識や技術である．本書は，内科や家庭医療だけではない様々な背景をもって，在宅医療の道を歩み始めようとする医師にも最適な一冊であろう．また，在宅医療専門医の研修ガイドとしても活用できる内容である．
多くの人に，新しい学問としての「在宅医学」の楽しさ，面白さを味わってほしいと願っている．
2013年4月
東京ふれあい医療生活協同組合 梶原診療所
在宅サポートセンター長
一般社団法人 日本在宅医学会 副代表理事
平原 佐斗司
はじめに
本書は高齢者における「在宅医療」領域の問題について，現場で即応できることを目指した実践書です．
昨今日本では超高齢化が進み，今後ますます患者あたりの病床が減ることが予想されます．これら情勢を踏まえて各所より在宅医療への注目が集まっており，今後さらに良質の在宅医の需要が高くなると考えられます．
従来の在宅医療についての書籍では，総論的な理論説明や対象者・介護者とのナラティブな関わりなどに重点が置かれたものが多く，現場での迅速な対応法や役立つ知識により特化した書籍の存在が必要と考えました．
そこで本書では，より臨床現場の問題に即応するため，在宅医療の心理社会的背景の重要性を認識しつつも，あえて知識・技術的な側面に焦点を当てた内容としています．
在宅医療に従事する医師が現場で実際に遭遇しうる様々なシチュエーションを想定して，その場での具体的対応方法や考え方を中心にまとめた実践書を目指したものが本書です．
本書を手にとっていただきたい方
本書は在宅医療に携わる多くのスタッフのなかでも「医師」を対象に掲げています．そのなかでも特に以下の方々に向けての記載を心がけています．
・在宅医療をはじめたばかり，これから学ぶ初学医師
・在宅医療現場においての即時の対応に困った経験のある医師
・白衣のポケットや往診バッグに携行する書籍を探す医師
・日本在宅医学会が認定する専門医資格を目指す医師（本書内容は同資格修得に必要となる領域を意識した構成をとっています）
本書における訪問診療の対象者
本書では日本の訪問診療の中心となっている「高齢者」の訪問診療を主に取り扱っており，とくに注釈がない限り，高齢者を想定して記載しています．
小児やその他の特殊状況での訪問診療などは，その重要性を認識しつつも，その専門性・個別性故に，本書では詳しい記載を割愛しています．
本書の内容および記載上の特徴
(1)本書で扱う内容は，現場で遭遇頻度の高いものとしました．
(2)現場での視認性を考慮し，記載は箇条書きを基本としました．
(3)記載は簡潔かつ具体的対応方法・行動に言及したものを心がけました．
(4)現場での視認性を妨げない限り，掲載される情報の出典や検査の感度・特異度，陽性尤度比：LR（+），陰性尤度比：LR（-）に言及した記載を心がけました．尤度比とはある所見があること（がないこと）がその患者の可能性をどれほど増加（減少）させるかという見積もりを指します．
(5)表やフローチャートを用い，知識を視覚的に整理しました．
(6)多くの現場で，利用可能な検査が限られる状況を想定しており，可能な限り問診や身体診察，最低限の検査により診療方針が決定できるような記載を心がけました．
(7)（臨時）往診時に遭遇しうる，「準救急的対応」は特に重点的に記載しました．
(8)特に迷いやすい「病院紹介のタイミング」については項目を設け重点的に記載しました．なお，病院の紹介については，患者・家族が病院での診療を希望していることを前提としています．よって患者・家族が病院受診を希望しない場合は記載の限りではありません．
(9)記載に際して，日本の在宅医の実地経験に由来する「現場のコツ」を多く盛り込むよう意識しました．
(10)病態ごとの詳細（病院や診療所に戻ってから調べるような内容）は本書では極力省略し，記載内容を厳選しました．
(11)本書は「総論編」「各論・症候編」「各論・疾患編」「資料編」から構成され，参照ページを併記するなどして，使用に弊害が生じない範囲で重複記載を避けるよう編集しました．
(12)在宅医療は執筆時点の日本において，保険点数の変動の大きな分野のため，本書ではあえて詳細には言及していません．点数の詳細は厚生労働省HP（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/）などを閲覧してください．
2013年5月 編集委員
今日，在宅医療は政策的にも強く推進され，いまや医療政策の中心課題となっている．診療報酬や医療法だけでなく，在宅医療を推進する施策を総動員した「在宅医療・介護あんしん2012」が打ち上げられた2012年を，「在宅医療元年」と呼ぶ人も多い．少数の在宅医が地域を点で支える時代から，地域医療を実践する開業医も当たり前に在宅医療に参入し，他職種と協同して地域を面として支えていく方向（いわゆる面展開）に大きく舵が切られた年でもある．
今や在宅医療は普及の時代に入ったといえよう．日本のどこに住んでいても標準的な在宅医療が享受できるようにするために，標準的な在宅医療を提供できる医師を数多く育成することが，今日の最も重要なテーマの一つである．
在宅医療が入院医療，外来医療に次ぐ「第三の医療」と初めて法律にうたわれたのは1992年のことであった．当時，内科の知識と技術だけで在宅医療が実践できると考え，意気揚々と在宅医療を始めた私は，在宅医療の魅力を強く感じながら，一方で在宅医療の幅広さ，難しさも実感していた．
私たちは，佐藤智先生が立ち上げられた「在宅医療を推進する医師の会」（現在の一般社団法人日本在宅医学会）に集い，数少ない在宅医療の先人たちを訪ね，他領域の専門家から様々なことを学び，見よう見まねで在宅医療を実践してきた．
佐藤智先生の「在宅医学を確立しよう」という言葉に心躍らせ，在宅医療をライフワークにすることを決意した．学問として確立することが，時代のはやりすたりに 左右されない確固とした医療を築き上げることになる．草創期に先生から教えられたことは，強く心に刻まれている．
あれから20年の間に，学会や研究会が活発に活動し，専門医を育成する研修プログラムができ，いくつかのテキストも刊行された．
在宅医学は確立されたとは言えないが，その枠組みはできたように思う．何もかもが手さぐりであった当時を振り返ると隔世の感がある．
医師の臨床判断は，エビデンス，患者（あるいは家族）・
医師の特性，制限因子によって決定される（Mulrow）．在宅医療では，患者や家族の価値観や人生観に沿って医療を行うことはもはや当たり前のことである．そのうえで，在宅医療の制限因子を克服し，エビデンスに基づいた最善の判断をしなくてはならない．
本書は，プラクティカルで，広範な在宅医療の領域を丁寧にカバーしており，各領域の課題についてポイントからアセスメント，マネジメントまで，簡潔にまとめられている．現場を支える医療者が求めているのは，「患者と家族にとっての最善」を判断するのを助ける総合的な知識や技術である．本書は，内科や家庭医療だけではない様々な背景をもって，在宅医療の道を歩み始めようとする医師にも最適な一冊であろう．また，在宅医療専門医の研修ガイドとしても活用できる内容である．
多くの人に，新しい学問としての「在宅医学」の楽しさ，面白さを味わってほしいと願っている．
2013年4月
東京ふれあい医療生活協同組合 梶原診療所
在宅サポートセンター長
一般社団法人 日本在宅医学会 副代表理事
平原 佐斗司
はじめに
本書は高齢者における「在宅医療」領域の問題について，現場で即応できることを目指した実践書です．
昨今日本では超高齢化が進み，今後ますます患者あたりの病床が減ることが予想されます．これら情勢を踏まえて各所より在宅医療への注目が集まっており，今後さらに良質の在宅医の需要が高くなると考えられます．
従来の在宅医療についての書籍では，総論的な理論説明や対象者・介護者とのナラティブな関わりなどに重点が置かれたものが多く，現場での迅速な対応法や役立つ知識により特化した書籍の存在が必要と考えました．
そこで本書では，より臨床現場の問題に即応するため，在宅医療の心理社会的背景の重要性を認識しつつも，あえて知識・技術的な側面に焦点を当てた内容としています．
在宅医療に従事する医師が現場で実際に遭遇しうる様々なシチュエーションを想定して，その場での具体的対応方法や考え方を中心にまとめた実践書を目指したものが本書です．
本書を手にとっていただきたい方
本書は在宅医療に携わる多くのスタッフのなかでも「医師」を対象に掲げています．そのなかでも特に以下の方々に向けての記載を心がけています．
・在宅医療をはじめたばかり，これから学ぶ初学医師
・在宅医療現場においての即時の対応に困った経験のある医師
・白衣のポケットや往診バッグに携行する書籍を探す医師
・日本在宅医学会が認定する専門医資格を目指す医師（本書内容は同資格修得に必要となる領域を意識した構成をとっています）
本書における訪問診療の対象者
本書では日本の訪問診療の中心となっている「高齢者」の訪問診療を主に取り扱っており，とくに注釈がない限り，高齢者を想定して記載しています．
小児やその他の特殊状況での訪問診療などは，その重要性を認識しつつも，その専門性・個別性故に，本書では詳しい記載を割愛しています．
本書の内容および記載上の特徴
(1)本書で扱う内容は，現場で遭遇頻度の高いものとしました．
(2)現場での視認性を考慮し，記載は箇条書きを基本としました．
(3)記載は簡潔かつ具体的対応方法・行動に言及したものを心がけました．
(4)現場での視認性を妨げない限り，掲載される情報の出典や検査の感度・特異度，陽性尤度比：LR（+），陰性尤度比：LR（-）に言及した記載を心がけました．尤度比とはある所見があること（がないこと）がその患者の可能性をどれほど増加（減少）させるかという見積もりを指します．
(5)表やフローチャートを用い，知識を視覚的に整理しました．
(6)多くの現場で，利用可能な検査が限られる状況を想定しており，可能な限り問診や身体診察，最低限の検査により診療方針が決定できるような記載を心がけました．
(7)（臨時）往診時に遭遇しうる，「準救急的対応」は特に重点的に記載しました．
(8)特に迷いやすい「病院紹介のタイミング」については項目を設け重点的に記載しました．なお，病院の紹介については，患者・家族が病院での診療を希望していることを前提としています．よって患者・家族が病院受診を希望しない場合は記載の限りではありません．
(9)記載に際して，日本の在宅医の実地経験に由来する「現場のコツ」を多く盛り込むよう意識しました．
(10)病態ごとの詳細（病院や診療所に戻ってから調べるような内容）は本書では極力省略し，記載内容を厳選しました．
(11)本書は「総論編」「各論・症候編」「各論・疾患編」「資料編」から構成され，参照ページを併記するなどして，使用に弊害が生じない範囲で重複記載を避けるよう編集しました．
(12)在宅医療は執筆時点の日本において，保険点数の変動の大きな分野のため，本書ではあえて詳細には言及していません．点数の詳細は厚生労働省HP（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/）などを閲覧してください．
2013年5月 編集委員
推薦のことば
はじめに
編集・執筆者一覧
本マニュアル使用の前に
巻頭グラビア
在宅で遭遇しやすい皮膚疾患(1)
在宅で遭遇しやすい口腔病変(7)
CKDの重症度分類(8)
I．総論編
1 在宅医療とは
2 在宅医療導入準備
3 高齢者ケアの意思決定（Advanced directives含む）
4 在宅訪問時マナー
5 往診バッグの中身
6 在宅医療における身体診察法
7 介護保険制度と主治医意見書の書き方
図 主治医意見書/介護給付費の財源構成/介護認定からサービス利用までの流れ
表 介護保険における特定疾病（16疾病ないし疾病群）
8 在宅領域における検査
9 高齢者総合機能評価と診察法
表 日常生活動作“THEAD & SHAFT”/CGA/改訂PGCモラールスケール
10 在宅ヘルスプロモーション（喫煙・飲酒・ワクチン・環境）
表 行動変容ステージモデル
11 在宅栄養管理
図 栄養療法選択のアルゴリズム
表 簡易栄養状態評価法（MNA）
12 在宅リハビリテーション
図 大腿四頭筋訓練の一例
13 家族・医療・介護・福祉・サービスとの連携
14 成年後見制度
表 法定後見制度の支援内容
II．症候編
1 何となく元気がない
2 発熱
表 在宅患者での発熱・高体温のおもな原因疾患
3 呼吸困難
図 内頸静脈視診による中心静脈圧の推定/呼吸困難の鑑別
表 在宅酸素療法の保険適用基準/在宅酸素療法導入の仕方（酸素処方）/在宅でのNPPV導入基準
4 咳嗽・喀痰
図 急性咳嗽の診断と対応のフローチャート/頻度の多い遷延性・慢性咳嗽の原因疾患の治療的診断/排痰器具
表 成人の咳嗽治療薬
5 浮腫
図 浮腫診療の鑑別と検査の進め方
6 脱水・体液量減少
図 脱水患者に対するアプローチ
7 悪心・嘔吐
図 悪心・嘔吐の病態生理による分類
8 下痢
図 下痢の鑑別
9 便秘
図 便秘の鑑別
10 吐血・下血
11 黄疸
図 黄疸の鑑別チャート
12 頭痛
図 頭痛患者診断のフローチャート
表 二次性頭痛を疑う徴候
13 胸痛
図 胸背部痛の診療アルゴリズム
表 Wellスコアシステム
14 腹痛
図 腹痛部位と主な疾患
15 腰痛
図 腰痛の鑑別
16 歩行障害
図 歩行障害や動作緩慢の原因・評価・対応
17 もの忘れ
図 認知症診断のフローチャート
表 認知症や認知症様症状をきたす主な疾患・病態/せん妄と認知症の鑑別の要点/うつ状態（偽性認知症）と認知症の鑑別の要点/認知機能低下を誘発しやすい薬剤/Anticholinergic Risk Scale（ARS）
18 意識障害
表 Japan Coma Scale（JCS）/Glasgow Coma Scale（GCS）/意識障害の鑑別診断の例：AIUEOTIPS
19 せん妄
表 せん妄を疑う特徴的な症状/せん妄の準備因子（脳の脆弱性）/せん妄を起こす原因となり得る主な疾患（直接因子）/せん妄を起こす原因（誘発因子）/せん妄の前駆症状/NICEガイドライン
20 睡眠障害
図 不眠の原因診断フローチャート
表 ICSD―2 における睡眠障害の分類/国際睡眠障害分類第2版（ICSD―2）による不眠症の定義次性の不眠の原因となりうる代表的な疾患
21 掻痒感
表 掻痒感の原因となる皮膚疾患以外の主な疾患
22 難聴・耳鳴
図 音叉によるWeberテストとRinneテスト
表 音叉による難聴の鑑別/耳鳴をきたす疾患
23 めまい
図 めまい診療の流れ/中枢性回転性めまいの血管部位別神経症候/中枢性めまいの眼振所見/左患側後半規管型BPPVに対するEpley法の実際
表 めまいの分類/鑑別診断・治療
24 頻尿
図 頻尿の鑑別
25 尿失禁
図 尿失禁診断アルゴリズム/骨盤底筋訓練体操
表 尿失禁の分類
26 不正性器出血・帯下異常
図 在宅高齢者に多い婦人科的疾患に対するアプローチ
III．疾患編
1 肺炎
図 NHCAP治療区分アルゴリズム/NHCAP治療区分に応じた治療薬選択アルゴリズム/簡易嚥下誘発試験
表 主な抗菌薬のスペクトラム/使用される抗菌薬の腎機能低下時の投与量/細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別/改訂版市中肺炎ガイドライン重症度分類-A-DROP
2 COPD
図 COPDの全身的影響/BODE IndexによるKaplanMeier生存曲線/安定期COPDの管理/COPDアセスメント（CAT）質問表/COPD症状/リスク評価/栄養治療の適応に関するアルゴリズム
表 Fletcher，HughJones分類/MRC息ぎれスケール/COPDと鑑別を要する疾患/COPDの病期分類/BODE Index/慢性安定期COPDのNPPV導入基準/COPD増悪の重症度分類/COPD急性増悪におけるNPPVの選択基準/COPD合併気胸の安定性基準
3 気管支喘息
表 気管支喘息のコントロールの評価/気管支喘息の長期管理の治療ステップ/喘息発作の強度
4 高血圧症
図 高齢者高血圧の治療計画
表 主な二次性高血圧―示唆する所見と鑑別に必要な検査/薬剤誘発性高血圧の原因薬物と高血圧治療法/合併症を有する高齢者高血圧に対する降圧薬の選択
5 不整脈
6 虚血性心疾患
7 心不全
図 NohriaStevenson分類
8 失神
図 失神患者診療のフローチャート
表 失神の原因疾患/主な失神と病歴の特徴
9 GERD（逆流性食道炎を含む）
図 高齢者における出血性逆流性食道炎の病態
10 消化性潰瘍
11 肝硬変
図 肝硬変の身体所見
表 ChildPugh分類
12 胆石症（胆管炎・胆嚢炎含む）
表 急性胆管炎の診断基準/急性胆管炎の重症度判定規準/急性胆嚢炎の診断基準/急性胆嚢炎の重症度判定規準
13 急性出血性直腸潰瘍・宿便性潰瘍
14 憩室疾患（大腸憩室症・憩室炎・憩室出血）
15 痔
図 スキンタッグ/肛門診の指の向き/肛門周囲膿瘍/痔核4段階注射法：ALTA注射（ジオンR注射）
16 尿路感染症
17 神経因性膀胱（過活動性膀胱含む）
図 超音波断層法による残尿量の計測
表 過活動膀胱症状スコア
18 AKI：Acute Kidney Injury
19 CKD：Chronic Kidney Disease
20 貧血
21 甲状腺機能異常
図 甲状腺機能低下症診断のためのフローチャート/甲状腺中毒症の鑑別診断基準アルゴリズム
22 骨粗鬆症
図 骨代謝マーカーの活用/原発性骨粗鬆症の診断手順/原発性骨粗鬆症の薬物治療開始基準
表 骨代謝マーカーの基準値/原発性骨粗鬆症の診断基準/続発性骨粗鬆症の原因/骨粗鬆症類縁疾患/骨粗鬆症治療薬の推奨グレード一覧
23 糖尿病
図 糖尿病の臨床診断のフローチャート
表 高齢者薬物治療の5S/糖尿病の病態の指標となる検査/高齢者糖尿病患者の治療目標/病態に応じた経口血糖降下薬の選択/DPP-4阻害薬併用時のSU薬初期用量/インスリンの適応/高齢者の糖尿病の治療において特に考慮すべきこと
24 脳血管障害（急性期）
表 シンシナティ病院前脳卒中スケール（CPSS）/NIHSS/ABCD2スコア/TIA後の脳梗塞発症率/血栓溶解療法の適応外項目
25 脳血管障害（慢性期）
表 Brunnstrom Stage
26 認知症・認知症の行動心理症状
表 よくみられるBPSD
27 パーキンソン病・パーキンソン症候群
表 重症度ステージと生活機能症度分類
28 筋萎縮性脊髄側索硬化症（ALS）
29 筋ジストロフィー
表 主な進行性筋ジストロフィー症の鑑別/筋ジストロフィー機能障害度の厚労省分類
30 口腔ケア（医科歯科連携-多職種連携）
図 舌接触補助床/オーラルマネジメントの一例/誤嚥性肺炎の成立と予防戦略
表 オーラルマネージメントとは
31 摂食・嚥下障害（スクリーニングと予防）
図 嚥下食ピラミッド/摂食時の姿勢/頸部前屈のまま飲めるコップ/スプーンの選択/薬の飲ませ方/息こらえ嚥下/頸部回旋（横向き嚥下）
表 嚥下障害の原因疾患/嚥下障害を疑う主な症状/摂食・嚥下障害の質問紙
32 うつ病・うつ状態
図 一次スクリーニングテストとその判定票
表 高齢者のうつ病の症候学/認知症の初期にみられるうつ状態/DSM-IV-TRうつ病性障害つの質問法/GDS-S-J：老年期うつ尺度（短縮版）―日本版/自殺リスクの高いうつ病患者の特徴/うつ病の本人のいる家族の関わり方のポイント
33 高齢者虐待
表 高齢者の虐待
34 小外傷
表 在宅で対応する小外傷セット（用意する物品）
35 転倒
図 Functional reach test/転倒予防アルゴリズム
表 高齢者の転倒の原因/POMA/簡易式の「転倒チェック」シート
36 骨折
37 関節疾患
38 関節リウマチ
39 皮膚トラブル総論
表 疥癬流行時の対応
40 褥瘡
表 深達度による褥瘡分類/褥瘡の色調による褥瘡分類/DESIGN褥瘡重症度分類用/DESIGN-R褥瘡経過評価用/体圧分散寝具（マットレス）の分類/マットレスの分類
41 在宅における眼疾患
図 結膜充血と毛様充血/眼瞼の疾患/翼状片/結膜下出血/三叉神経の分布/視神経乳頭の緑内障性変化
IV．緩和ケア編
1 在宅におけるオンコロジー
図 「悪い知らせ」を受けた後の経過/化学療法時の副作用発現時期/発熱性好中球減少症に対する初期治療
表 うつ病患者が呈する精神・身体症状と診断基準/がん患者におけるせん妄の原因/各薬剤の間質性肺炎の発生頻度/身体診察で注意する点/MASCC/Karnofsky Performance Status/Palliative Prognostic Scale・Index・Score
2 在宅緩和ケア：疼痛コントロール
図 疼痛の病態分類/WHOの除痛ラダー
表 痛みの原因/急性痛・慢性痛・突出痛/オピオイドの奏効する痛み/WHOの5原則
3 在宅緩和ケア：鎮痛のための薬剤の使用
図 オピオイドの使い分け
4 緩和ケア：周辺症状
5 ターミナルセデーション
6 在宅での看取り
表 臨死期での声かけ例
7 エンゼルケア
8 グリーフケア
V．処置・器具編
1 在宅医療とデバイス
2 胃瘻・腸瘻管理
図 胃瘻カテーテルの種類
表 バンパー型とバルーン型の比較/チューブ式とボタン式の比較/経腸栄養剤の分類/食品と医薬品の違い
3 ストーマ管理
図 ストーマ造設術の種類/ストーマ脱出の還納方法/平面タイプとコンベックス（凸面）タイプの面板
表 消化管ストーマの分類/ストーマ周囲のスキントラブル対策
4 在宅酸素療法（HOT）の管理
表 酸素濃縮装置と液化酸素装置の比較/呼吸機能障害等級の目安
5 在宅人工呼吸器管理
6 気管カニューレ管理
図 気管カニューレの種類と使い分けの例
表 気管切開部の主な合併症と生じうる時期
7 吸痰管理
図 経鼻，経口，経気道挿管
8 尿道カテーテル管理
表 尿道カテーテル挿入の実際
9 在宅における輸血（赤血球輸血）
表 留意すべき合併症
10 在宅での補液（CVポート管理）
11 皮下輸液
図 穿刺方法/固定部の例
表 皮下輸液の合併症
12 医療廃棄物の処理
表 感染性廃棄物の種類
13 針刺し事故・血液曝露事故対応
VI．資料編
1 日常生活自立度
表 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準/認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
2 機能的自立度評価法（FIM）
3 Barthel Index
4 長谷川式簡易知能評価スケール改訂版（HDS-R）
5 ミニメンタルステート検査（MMSE）
6 皮膚外用薬のまとめ
表 外用薬の種類/ステロイドの分類
7 在宅で使えるドレッシング材
8 代表的な補液・経腸栄養剤
表 輸液製品/TNP高カロリー輸液/電解質輸液/主な経腸栄養剤
COLUMN
・ガイドラインに基づく「高齢者ケアの意思決定」
・Advanced ADL
・排尿筋の活動性
・NHCAPにおける原因菌
・在宅透析管理（在宅血液透析，在宅自己腹膜潅流）
・NIHSSについて
・誤嚥性肺炎の予防戦略〜歯科的アプローチ
・セロトニン症候群について
・在宅医にとってのオンコロジー
・がんの疫学：一次予防，二次予防
・医療デバイスは「当たり前」ではない
・経皮経食道胃管挿入術（PTEG）について
・CVポートについて
はじめに
編集・執筆者一覧
本マニュアル使用の前に
巻頭グラビア
在宅で遭遇しやすい皮膚疾患(1)
在宅で遭遇しやすい口腔病変(7)
CKDの重症度分類(8)
I．総論編
1 在宅医療とは
2 在宅医療導入準備
3 高齢者ケアの意思決定（Advanced directives含む）
4 在宅訪問時マナー
5 往診バッグの中身
6 在宅医療における身体診察法
7 介護保険制度と主治医意見書の書き方
図 主治医意見書/介護給付費の財源構成/介護認定からサービス利用までの流れ
表 介護保険における特定疾病（16疾病ないし疾病群）
8 在宅領域における検査
9 高齢者総合機能評価と診察法
表 日常生活動作“THEAD & SHAFT”/CGA/改訂PGCモラールスケール
10 在宅ヘルスプロモーション（喫煙・飲酒・ワクチン・環境）
表 行動変容ステージモデル
11 在宅栄養管理
図 栄養療法選択のアルゴリズム
表 簡易栄養状態評価法（MNA）
12 在宅リハビリテーション
図 大腿四頭筋訓練の一例
13 家族・医療・介護・福祉・サービスとの連携
14 成年後見制度
表 法定後見制度の支援内容
II．症候編
1 何となく元気がない
2 発熱
表 在宅患者での発熱・高体温のおもな原因疾患
3 呼吸困難
図 内頸静脈視診による中心静脈圧の推定/呼吸困難の鑑別
表 在宅酸素療法の保険適用基準/在宅酸素療法導入の仕方（酸素処方）/在宅でのNPPV導入基準
4 咳嗽・喀痰
図 急性咳嗽の診断と対応のフローチャート/頻度の多い遷延性・慢性咳嗽の原因疾患の治療的診断/排痰器具
表 成人の咳嗽治療薬
5 浮腫
図 浮腫診療の鑑別と検査の進め方
6 脱水・体液量減少
図 脱水患者に対するアプローチ
7 悪心・嘔吐
図 悪心・嘔吐の病態生理による分類
8 下痢
図 下痢の鑑別
9 便秘
図 便秘の鑑別
10 吐血・下血
11 黄疸
図 黄疸の鑑別チャート
12 頭痛
図 頭痛患者診断のフローチャート
表 二次性頭痛を疑う徴候
13 胸痛
図 胸背部痛の診療アルゴリズム
表 Wellスコアシステム
14 腹痛
図 腹痛部位と主な疾患
15 腰痛
図 腰痛の鑑別
16 歩行障害
図 歩行障害や動作緩慢の原因・評価・対応
17 もの忘れ
図 認知症診断のフローチャート
表 認知症や認知症様症状をきたす主な疾患・病態/せん妄と認知症の鑑別の要点/うつ状態（偽性認知症）と認知症の鑑別の要点/認知機能低下を誘発しやすい薬剤/Anticholinergic Risk Scale（ARS）
18 意識障害
表 Japan Coma Scale（JCS）/Glasgow Coma Scale（GCS）/意識障害の鑑別診断の例：AIUEOTIPS
19 せん妄
表 せん妄を疑う特徴的な症状/せん妄の準備因子（脳の脆弱性）/せん妄を起こす原因となり得る主な疾患（直接因子）/せん妄を起こす原因（誘発因子）/せん妄の前駆症状/NICEガイドライン
20 睡眠障害
図 不眠の原因診断フローチャート
表 ICSD―2 における睡眠障害の分類/国際睡眠障害分類第2版（ICSD―2）による不眠症の定義次性の不眠の原因となりうる代表的な疾患
21 掻痒感
表 掻痒感の原因となる皮膚疾患以外の主な疾患
22 難聴・耳鳴
図 音叉によるWeberテストとRinneテスト
表 音叉による難聴の鑑別/耳鳴をきたす疾患
23 めまい
図 めまい診療の流れ/中枢性回転性めまいの血管部位別神経症候/中枢性めまいの眼振所見/左患側後半規管型BPPVに対するEpley法の実際
表 めまいの分類/鑑別診断・治療
24 頻尿
図 頻尿の鑑別
25 尿失禁
図 尿失禁診断アルゴリズム/骨盤底筋訓練体操
表 尿失禁の分類
26 不正性器出血・帯下異常
図 在宅高齢者に多い婦人科的疾患に対するアプローチ
III．疾患編
1 肺炎
図 NHCAP治療区分アルゴリズム/NHCAP治療区分に応じた治療薬選択アルゴリズム/簡易嚥下誘発試験
表 主な抗菌薬のスペクトラム/使用される抗菌薬の腎機能低下時の投与量/細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別/改訂版市中肺炎ガイドライン重症度分類-A-DROP
2 COPD
図 COPDの全身的影響/BODE IndexによるKaplanMeier生存曲線/安定期COPDの管理/COPDアセスメント（CAT）質問表/COPD症状/リスク評価/栄養治療の適応に関するアルゴリズム
表 Fletcher，HughJones分類/MRC息ぎれスケール/COPDと鑑別を要する疾患/COPDの病期分類/BODE Index/慢性安定期COPDのNPPV導入基準/COPD増悪の重症度分類/COPD急性増悪におけるNPPVの選択基準/COPD合併気胸の安定性基準
3 気管支喘息
表 気管支喘息のコントロールの評価/気管支喘息の長期管理の治療ステップ/喘息発作の強度
4 高血圧症
図 高齢者高血圧の治療計画
表 主な二次性高血圧―示唆する所見と鑑別に必要な検査/薬剤誘発性高血圧の原因薬物と高血圧治療法/合併症を有する高齢者高血圧に対する降圧薬の選択
5 不整脈
6 虚血性心疾患
7 心不全
図 NohriaStevenson分類
8 失神
図 失神患者診療のフローチャート
表 失神の原因疾患/主な失神と病歴の特徴
9 GERD（逆流性食道炎を含む）
図 高齢者における出血性逆流性食道炎の病態
10 消化性潰瘍
11 肝硬変
図 肝硬変の身体所見
表 ChildPugh分類
12 胆石症（胆管炎・胆嚢炎含む）
表 急性胆管炎の診断基準/急性胆管炎の重症度判定規準/急性胆嚢炎の診断基準/急性胆嚢炎の重症度判定規準
13 急性出血性直腸潰瘍・宿便性潰瘍
14 憩室疾患（大腸憩室症・憩室炎・憩室出血）
15 痔
図 スキンタッグ/肛門診の指の向き/肛門周囲膿瘍/痔核4段階注射法：ALTA注射（ジオンR注射）
16 尿路感染症
17 神経因性膀胱（過活動性膀胱含む）
図 超音波断層法による残尿量の計測
表 過活動膀胱症状スコア
18 AKI：Acute Kidney Injury
19 CKD：Chronic Kidney Disease
20 貧血
21 甲状腺機能異常
図 甲状腺機能低下症診断のためのフローチャート/甲状腺中毒症の鑑別診断基準アルゴリズム
22 骨粗鬆症
図 骨代謝マーカーの活用/原発性骨粗鬆症の診断手順/原発性骨粗鬆症の薬物治療開始基準
表 骨代謝マーカーの基準値/原発性骨粗鬆症の診断基準/続発性骨粗鬆症の原因/骨粗鬆症類縁疾患/骨粗鬆症治療薬の推奨グレード一覧
23 糖尿病
図 糖尿病の臨床診断のフローチャート
表 高齢者薬物治療の5S/糖尿病の病態の指標となる検査/高齢者糖尿病患者の治療目標/病態に応じた経口血糖降下薬の選択/DPP-4阻害薬併用時のSU薬初期用量/インスリンの適応/高齢者の糖尿病の治療において特に考慮すべきこと
24 脳血管障害（急性期）
表 シンシナティ病院前脳卒中スケール（CPSS）/NIHSS/ABCD2スコア/TIA後の脳梗塞発症率/血栓溶解療法の適応外項目
25 脳血管障害（慢性期）
表 Brunnstrom Stage
26 認知症・認知症の行動心理症状
表 よくみられるBPSD
27 パーキンソン病・パーキンソン症候群
表 重症度ステージと生活機能症度分類
28 筋萎縮性脊髄側索硬化症（ALS）
29 筋ジストロフィー
表 主な進行性筋ジストロフィー症の鑑別/筋ジストロフィー機能障害度の厚労省分類
30 口腔ケア（医科歯科連携-多職種連携）
図 舌接触補助床/オーラルマネジメントの一例/誤嚥性肺炎の成立と予防戦略
表 オーラルマネージメントとは
31 摂食・嚥下障害（スクリーニングと予防）
図 嚥下食ピラミッド/摂食時の姿勢/頸部前屈のまま飲めるコップ/スプーンの選択/薬の飲ませ方/息こらえ嚥下/頸部回旋（横向き嚥下）
表 嚥下障害の原因疾患/嚥下障害を疑う主な症状/摂食・嚥下障害の質問紙
32 うつ病・うつ状態
図 一次スクリーニングテストとその判定票
表 高齢者のうつ病の症候学/認知症の初期にみられるうつ状態/DSM-IV-TRうつ病性障害つの質問法/GDS-S-J：老年期うつ尺度（短縮版）―日本版/自殺リスクの高いうつ病患者の特徴/うつ病の本人のいる家族の関わり方のポイント
33 高齢者虐待
表 高齢者の虐待
34 小外傷
表 在宅で対応する小外傷セット（用意する物品）
35 転倒
図 Functional reach test/転倒予防アルゴリズム
表 高齢者の転倒の原因/POMA/簡易式の「転倒チェック」シート
36 骨折
37 関節疾患
38 関節リウマチ
39 皮膚トラブル総論
表 疥癬流行時の対応
40 褥瘡
表 深達度による褥瘡分類/褥瘡の色調による褥瘡分類/DESIGN褥瘡重症度分類用/DESIGN-R褥瘡経過評価用/体圧分散寝具（マットレス）の分類/マットレスの分類
41 在宅における眼疾患
図 結膜充血と毛様充血/眼瞼の疾患/翼状片/結膜下出血/三叉神経の分布/視神経乳頭の緑内障性変化
IV．緩和ケア編
1 在宅におけるオンコロジー
図 「悪い知らせ」を受けた後の経過/化学療法時の副作用発現時期/発熱性好中球減少症に対する初期治療
表 うつ病患者が呈する精神・身体症状と診断基準/がん患者におけるせん妄の原因/各薬剤の間質性肺炎の発生頻度/身体診察で注意する点/MASCC/Karnofsky Performance Status/Palliative Prognostic Scale・Index・Score
2 在宅緩和ケア：疼痛コントロール
図 疼痛の病態分類/WHOの除痛ラダー
表 痛みの原因/急性痛・慢性痛・突出痛/オピオイドの奏効する痛み/WHOの5原則
3 在宅緩和ケア：鎮痛のための薬剤の使用
図 オピオイドの使い分け
4 緩和ケア：周辺症状
5 ターミナルセデーション
6 在宅での看取り
表 臨死期での声かけ例
7 エンゼルケア
8 グリーフケア
V．処置・器具編
1 在宅医療とデバイス
2 胃瘻・腸瘻管理
図 胃瘻カテーテルの種類
表 バンパー型とバルーン型の比較/チューブ式とボタン式の比較/経腸栄養剤の分類/食品と医薬品の違い
3 ストーマ管理
図 ストーマ造設術の種類/ストーマ脱出の還納方法/平面タイプとコンベックス（凸面）タイプの面板
表 消化管ストーマの分類/ストーマ周囲のスキントラブル対策
4 在宅酸素療法（HOT）の管理
表 酸素濃縮装置と液化酸素装置の比較/呼吸機能障害等級の目安
5 在宅人工呼吸器管理
6 気管カニューレ管理
図 気管カニューレの種類と使い分けの例
表 気管切開部の主な合併症と生じうる時期
7 吸痰管理
図 経鼻，経口，経気道挿管
8 尿道カテーテル管理
表 尿道カテーテル挿入の実際
9 在宅における輸血（赤血球輸血）
表 留意すべき合併症
10 在宅での補液（CVポート管理）
11 皮下輸液
図 穿刺方法/固定部の例
表 皮下輸液の合併症
12 医療廃棄物の処理
表 感染性廃棄物の種類
13 針刺し事故・血液曝露事故対応
VI．資料編
1 日常生活自立度
表 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準/認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
2 機能的自立度評価法（FIM）
3 Barthel Index
4 長谷川式簡易知能評価スケール改訂版（HDS-R）
5 ミニメンタルステート検査（MMSE）
6 皮膚外用薬のまとめ
表 外用薬の種類/ステロイドの分類
7 在宅で使えるドレッシング材
8 代表的な補液・経腸栄養剤
表 輸液製品/TNP高カロリー輸液/電解質輸液/主な経腸栄養剤
COLUMN
・ガイドラインに基づく「高齢者ケアの意思決定」
・Advanced ADL
・排尿筋の活動性
・NHCAPにおける原因菌
・在宅透析管理（在宅血液透析，在宅自己腹膜潅流）
・NIHSSについて
・誤嚥性肺炎の予防戦略〜歯科的アプローチ
・セロトニン症候群について
・在宅医にとってのオンコロジー
・がんの疫学：一次予防，二次予防
・医療デバイスは「当たり前」ではない
・経皮経食道胃管挿入術（PTEG）について
・CVポートについて
