序文
歯科を訪れる患者さんは痛みを主訴としていることが多いと思います．歯の痛みを訴えて患者さんが歯科医院に来院したとき，歯科医師は患者さんの痛みの原因となっている器質的異常や機能異常を視覚的な診察やX線的診察で診断しようと試みます．ほとんどの痛みは，齲蝕，歯周炎，歯髄炎，外傷などの器質的疾患に起因しており，その診断は比較的容易で，原因を除去することで除痛につながると思います．
しかしながら，視覚的な診察やX線的診察では齲蝕や歯周炎など歯原性の原因がみつからず，診断することが困難であった症例に遭遇したことがないでしょうか．また，抜髄後，何度根管治療をしても患者さんが執拗に痛みを訴えたり，抜歯後，粘膜の治癒経過は良好なのに患者さんが異常に痛がったり，痛みの原因がわからないで困惑したという経験はないでしょうか．
「非歯原性歯痛」とよばれる，歯髄疾患や歯周疾患に基づかない原因によって歯痛を呈する新しい病態用語があります．従来の大学教育では言及されることがなく，これまでに歯科的認識にはなかった病態です．したがって，診断法も治療法も全く情報がない状況でした．
ところが最近，一般臨床において決してまれな痛みではないことがわかってきました．また，ここ数年の神経生理学の急激な進歩によって，痛みに関する基礎的背景が解明され，「Orofacial Pain」（口腔顔面痛）という学問領域が確立されつつあります．2011年には日本口腔顔面痛学会から，2013年には日本歯科麻酔学会から「非歯原性歯痛」の診療に関するガイドラインが発表され，また，歯科医師国家試験出題規準にも収載され歯科医師が行うべき医療水準も急速に変化しています．
東京歯科大学水道橋病院では，「非歯原性歯痛」に代表される口腔顔面痛を扱う専門施設として，口腔顔面痛みセンターを2000年11月に開設しました．それ以来，訪れる患者さんは急増し，15年間で20倍にも増加しました．今後，一般の歯科診療所においても，口腔顔面痛を訴える患者さんとの遭遇が増加することが予想されます．本書では，このような痛みを訴える患者さんが来院したときにどのように対応するかを，痛みのタイプ別診断フローチャートとさまざまな実例により呈示し，日常臨床に活用できるようにまとめています．是非ご活用いただけますと幸いです．
平成28年6月 福田 謙一
歯科を訪れる患者さんは痛みを主訴としていることが多いと思います．歯の痛みを訴えて患者さんが歯科医院に来院したとき，歯科医師は患者さんの痛みの原因となっている器質的異常や機能異常を視覚的な診察やX線的診察で診断しようと試みます．ほとんどの痛みは，齲蝕，歯周炎，歯髄炎，外傷などの器質的疾患に起因しており，その診断は比較的容易で，原因を除去することで除痛につながると思います．
しかしながら，視覚的な診察やX線的診察では齲蝕や歯周炎など歯原性の原因がみつからず，診断することが困難であった症例に遭遇したことがないでしょうか．また，抜髄後，何度根管治療をしても患者さんが執拗に痛みを訴えたり，抜歯後，粘膜の治癒経過は良好なのに患者さんが異常に痛がったり，痛みの原因がわからないで困惑したという経験はないでしょうか．
「非歯原性歯痛」とよばれる，歯髄疾患や歯周疾患に基づかない原因によって歯痛を呈する新しい病態用語があります．従来の大学教育では言及されることがなく，これまでに歯科的認識にはなかった病態です．したがって，診断法も治療法も全く情報がない状況でした．
ところが最近，一般臨床において決してまれな痛みではないことがわかってきました．また，ここ数年の神経生理学の急激な進歩によって，痛みに関する基礎的背景が解明され，「Orofacial Pain」（口腔顔面痛）という学問領域が確立されつつあります．2011年には日本口腔顔面痛学会から，2013年には日本歯科麻酔学会から「非歯原性歯痛」の診療に関するガイドラインが発表され，また，歯科医師国家試験出題規準にも収載され歯科医師が行うべき医療水準も急速に変化しています．
東京歯科大学水道橋病院では，「非歯原性歯痛」に代表される口腔顔面痛を扱う専門施設として，口腔顔面痛みセンターを2000年11月に開設しました．それ以来，訪れる患者さんは急増し，15年間で20倍にも増加しました．今後，一般の歯科診療所においても，口腔顔面痛を訴える患者さんとの遭遇が増加することが予想されます．本書では，このような痛みを訴える患者さんが来院したときにどのように対応するかを，痛みのタイプ別診断フローチャートとさまざまな実例により呈示し，日常臨床に活用できるようにまとめています．是非ご活用いただけますと幸いです．
平成28年6月 福田 謙一
口腔顔面の痛み概論 痛みのしくみを理解しよう！
1 痛みとは?
2 痛みの発生や伝達は，どのようになっているか?
3 痛みにはどのようなタイプがあるのか?
1）発生からの経過時間
2）感じる部位
3）痛み発生のメカニズム
4）痛み表現
4 痛みの強さをどのように評価するのか?
1）視覚的評価尺度（VAS：Visual Analogue Scale）
2）数値的評価尺度（NRS：Numerical Rating Scale）
3）フェイス・スケール
4）知覚・痛覚定量分析装置（Pain Vision PS-2100TM）
5）簡易型マギールの痛みの質問表（SF-MPQ）
5 痛みと歯科そして口腔顔面痛
6 診断を困惑させる痛みとは?
1）異なった場所に認識される痛み（関連痛）
2）神経の伝達がさまざまな影響で変化する痛み（神経変調性疼痛，交感神経依存性疼痛）
3）神経が障害された痛み（神経障害性疼痛）
7 除痛が困難な痛みとは?
1）制御困難な習癖による痛み（ブラキシズムによる筋痛，関節痛，歯痛）
2）神経伝達が変化した痛み（神経変調性疼痛，慢性疼痛）
3）神経が障害された後の痛み（神経障害性疼痛）
8 痛みの診察〜診断への手順は?
1）主訴の聴取と痛みの評価
2）健康調査票の確認
3）現病歴の問診
4）現症
5）検査
6）診断手順
9 侵害性疼痛に対する経口薬物鎮痛法は?
1）服用の時期と先取り鎮痛
2）鎮痛薬の選択と量
10 神経障害性疼痛，神経変調性疼痛に対する経口薬物鎮痛法は?
11 静脈から投与する薬物鎮痛法は?
1）ケタミン
2）リドカイン
3）アデノシン三リン酸
4）硫酸マグネシウム
12 粘膜や皮膚に作用させる薬物鎮痛法は?
1）カプサイシン
2）フェンタニルクエン酸塩貼付剤
13 注射を使用した鎮痛法は?
1）トリガーポイント注射
2）閉口下顎孔ブロック変法
3）顎関節腔内洗浄
4）三叉神経ブロック
5）星状神経節ブロック
14 光線療法とは?
15 痛みに個人差はあるのか?
I 歯痛 歯痛の診断チャート
・歯痛の診断チャートによる歯痛の診断
・歯痛の診断に必要な知識
「歯が痛い！」…視覚的，X線的に明らかな異常がないにもかかわらず?
1 左下の歯がズキズキ痛い，ジワーと痛い！
2 左下の歯がズキズキ痛い，ジワーと痛い！耳も痛い！
3 下の前歯がズキズキ，ジワーと痛い！疲れているとき，キリキリ痛い！
4 右上の歯がズキーンと痛い！ときどき，右側顔面から突き刺さるように痛い！
5 右上の歯が圧迫される！腫れたようにキリキリ痛む！
6 左下の歯がズキンズキン痛い！
7 右上の歯がズキンズキン痛い！上あごの奥と目がえぐられるように痛い！
8 5カ月前からジンジン，ズキズキと痛い！たまにキーンとする！
9 3日前からキリキリ，キーンと痛い！
10 右下の前歯がズキズキ痛い！
11 右下の歯がズキズキ痛い！ときどき刺されるように痛い！
12 1週間前からズキズキしてズーンと痛い！
13 左上の前歯がズキズキ痛い！
14 1カ月前より左上の前歯および周囲歯肉に引っ張られるようなキーンとした痛みがある！
歯痛症例に関する考察
歯科医院での対応
II 抜髄後痛 抜髄後痛の診断チャート
・抜髄後痛の診断チャートによる痛みの診断
・抜髄後の痛みの診断に必要な知識
「歯が痛い！」…抜髄し，何度も根管治療を施したにもかかわらず?
1 左下の歯が腫れているように痛い！
2 左上口蓋から鼻に抜けるように痛い！左顔，こめかみが圧迫されている！
3 左下の歯がキーンと痛い！
4 左上の歯がズキズキ圧迫されるように痛い！
5 4カ月前の抜髄処置からズキズキと痛い！
6 5カ月前の抜髄直後からズキズキ，キリキリ，キーンと痛い！
7 左下の歯がピリピリ，ピリッと痛い！
8 4年前の抜髄処置後からズキズキ，キリキリと痛い！
抜髄後痛症例に関する考察
歯科医院での対応
III 抜歯後痛 抜歯後痛の診断チャート
・抜歯後痛の診断チャートによる痛みの診断
・抜歯後の痛みの診断に必要な知識
「抜歯窩が痛い！」…抜歯後の歯肉に視覚的には異常がないにもかかわらず?
1 右上下の歯を抜いた後，ズキズキ痛い！
2 左下の歯を抜いた後，ジワー，ジーンと痛い！
3 右上の歯を抜いた後，重苦しく痛い！
4 前歯を抜いた後，ヒリヒリ，ピリピリ痛い！
5 右下の歯を抜いた後，ズキズキ，キリキリと痛い！
6 右上の歯を抜いた後，ズキズキと痛い！熱い！
7 左上の抜歯をしたところがズキズキ，チクチク痛い！
抜歯後痛症例に関する考察
歯科医院での対応
IV 顔面痛（顎，顎関節） 顔面痛の診断チャート
・顔面痛の診断チャートによる痛みの診断
・顔面痛の診断に必要な知識
「顔が痛い！」「あごが痛い！」
1 右のあごが重苦しく痛い！違和感がある！口を開けるとジャリジャリする！
2 両側顔面と右下の歯がズキズキ，キリキリ痛い！
3 右顔面が締めつけられるように痛い！
4 下あごがズキズキうずく！重い！だるい！
5 左顔面がズキズキ，締めつけられるように痛い！左下の歯がズキズキ痛い！
6 左の頬，口唇，口蓋，鼻がビリビリする！
7 1週間前から洗顔時に左あごがピリッと痛い！
8 右顔面がうずくまるぐらい痛い！
9 あごがピリッと痛い！顔がキリで突かれたように痛い！
顔面痛（顎，顎関節）症例に関する考察
歯科医院での対応
V 舌痛 舌痛の診断チャート
・舌痛の診断チャートによる痛みの診断
・舌痛の診断に必要な知識
「舌が痛い！」
1 舌が痛い！口が渇く！
2 舌の右側がピリピリ痛い！
3 舌の両側縁がズキズキ，ピリピリ痛い！
4 舌の真ん中がヒリヒリ，ピリピリしびれるように痛い！
5 舌の先がピリピリしびれる！甘味がわからない！
6 舌の左側がピリピリ，電気が走るように，しびれるように痛い！
7 舌の先や両側縁がピリピリ，ヒリヒリ痛い！味が以前よりわからない！
舌痛症例に関する考察
歯科医院での対応
VI 歯科処置後のしびれと痛み 歯科処置後のしびれと痛みの診断チャート
・しびれと痛みの診断チャートによる予後診断
・歯科処置後のしびれと痛みの診断に必要な知識
「歯科処置後にしびれる！」
1 オトガイ部の左側が引っ張られるような，腫れたような感覚がする！
2 オトガイ部の左側が突っ張り，触るとピリピリする！
3 口唇とオトガイ部の左側が腫れぼったい！触るとピリピリする！
4 舌の右側が痛い！熱い！味を感じない！ピリピリする！
5 両側の口唇とオトガイ部がピリピリ痛い！お湯や水が著しくしみる！はりつき感がある！
歯科処置後のしびれと痛み症例に関する考察
歯科医院での対応
1 痛みとは?
2 痛みの発生や伝達は，どのようになっているか?
3 痛みにはどのようなタイプがあるのか?
1）発生からの経過時間
2）感じる部位
3）痛み発生のメカニズム
4）痛み表現
4 痛みの強さをどのように評価するのか?
1）視覚的評価尺度（VAS：Visual Analogue Scale）
2）数値的評価尺度（NRS：Numerical Rating Scale）
3）フェイス・スケール
4）知覚・痛覚定量分析装置（Pain Vision PS-2100TM）
5）簡易型マギールの痛みの質問表（SF-MPQ）
5 痛みと歯科そして口腔顔面痛
6 診断を困惑させる痛みとは?
1）異なった場所に認識される痛み（関連痛）
2）神経の伝達がさまざまな影響で変化する痛み（神経変調性疼痛，交感神経依存性疼痛）
3）神経が障害された痛み（神経障害性疼痛）
7 除痛が困難な痛みとは?
1）制御困難な習癖による痛み（ブラキシズムによる筋痛，関節痛，歯痛）
2）神経伝達が変化した痛み（神経変調性疼痛，慢性疼痛）
3）神経が障害された後の痛み（神経障害性疼痛）
8 痛みの診察〜診断への手順は?
1）主訴の聴取と痛みの評価
2）健康調査票の確認
3）現病歴の問診
4）現症
5）検査
6）診断手順
9 侵害性疼痛に対する経口薬物鎮痛法は?
1）服用の時期と先取り鎮痛
2）鎮痛薬の選択と量
10 神経障害性疼痛，神経変調性疼痛に対する経口薬物鎮痛法は?
11 静脈から投与する薬物鎮痛法は?
1）ケタミン
2）リドカイン
3）アデノシン三リン酸
4）硫酸マグネシウム
12 粘膜や皮膚に作用させる薬物鎮痛法は?
1）カプサイシン
2）フェンタニルクエン酸塩貼付剤
13 注射を使用した鎮痛法は?
1）トリガーポイント注射
2）閉口下顎孔ブロック変法
3）顎関節腔内洗浄
4）三叉神経ブロック
5）星状神経節ブロック
14 光線療法とは?
15 痛みに個人差はあるのか?
I 歯痛 歯痛の診断チャート
・歯痛の診断チャートによる歯痛の診断
・歯痛の診断に必要な知識
「歯が痛い！」…視覚的，X線的に明らかな異常がないにもかかわらず?
1 左下の歯がズキズキ痛い，ジワーと痛い！
2 左下の歯がズキズキ痛い，ジワーと痛い！耳も痛い！
3 下の前歯がズキズキ，ジワーと痛い！疲れているとき，キリキリ痛い！
4 右上の歯がズキーンと痛い！ときどき，右側顔面から突き刺さるように痛い！
5 右上の歯が圧迫される！腫れたようにキリキリ痛む！
6 左下の歯がズキンズキン痛い！
7 右上の歯がズキンズキン痛い！上あごの奥と目がえぐられるように痛い！
8 5カ月前からジンジン，ズキズキと痛い！たまにキーンとする！
9 3日前からキリキリ，キーンと痛い！
10 右下の前歯がズキズキ痛い！
11 右下の歯がズキズキ痛い！ときどき刺されるように痛い！
12 1週間前からズキズキしてズーンと痛い！
13 左上の前歯がズキズキ痛い！
14 1カ月前より左上の前歯および周囲歯肉に引っ張られるようなキーンとした痛みがある！
歯痛症例に関する考察
歯科医院での対応
II 抜髄後痛 抜髄後痛の診断チャート
・抜髄後痛の診断チャートによる痛みの診断
・抜髄後の痛みの診断に必要な知識
「歯が痛い！」…抜髄し，何度も根管治療を施したにもかかわらず?
1 左下の歯が腫れているように痛い！
2 左上口蓋から鼻に抜けるように痛い！左顔，こめかみが圧迫されている！
3 左下の歯がキーンと痛い！
4 左上の歯がズキズキ圧迫されるように痛い！
5 4カ月前の抜髄処置からズキズキと痛い！
6 5カ月前の抜髄直後からズキズキ，キリキリ，キーンと痛い！
7 左下の歯がピリピリ，ピリッと痛い！
8 4年前の抜髄処置後からズキズキ，キリキリと痛い！
抜髄後痛症例に関する考察
歯科医院での対応
III 抜歯後痛 抜歯後痛の診断チャート
・抜歯後痛の診断チャートによる痛みの診断
・抜歯後の痛みの診断に必要な知識
「抜歯窩が痛い！」…抜歯後の歯肉に視覚的には異常がないにもかかわらず?
1 右上下の歯を抜いた後，ズキズキ痛い！
2 左下の歯を抜いた後，ジワー，ジーンと痛い！
3 右上の歯を抜いた後，重苦しく痛い！
4 前歯を抜いた後，ヒリヒリ，ピリピリ痛い！
5 右下の歯を抜いた後，ズキズキ，キリキリと痛い！
6 右上の歯を抜いた後，ズキズキと痛い！熱い！
7 左上の抜歯をしたところがズキズキ，チクチク痛い！
抜歯後痛症例に関する考察
歯科医院での対応
IV 顔面痛（顎，顎関節） 顔面痛の診断チャート
・顔面痛の診断チャートによる痛みの診断
・顔面痛の診断に必要な知識
「顔が痛い！」「あごが痛い！」
1 右のあごが重苦しく痛い！違和感がある！口を開けるとジャリジャリする！
2 両側顔面と右下の歯がズキズキ，キリキリ痛い！
3 右顔面が締めつけられるように痛い！
4 下あごがズキズキうずく！重い！だるい！
5 左顔面がズキズキ，締めつけられるように痛い！左下の歯がズキズキ痛い！
6 左の頬，口唇，口蓋，鼻がビリビリする！
7 1週間前から洗顔時に左あごがピリッと痛い！
8 右顔面がうずくまるぐらい痛い！
9 あごがピリッと痛い！顔がキリで突かれたように痛い！
顔面痛（顎，顎関節）症例に関する考察
歯科医院での対応
V 舌痛 舌痛の診断チャート
・舌痛の診断チャートによる痛みの診断
・舌痛の診断に必要な知識
「舌が痛い！」
1 舌が痛い！口が渇く！
2 舌の右側がピリピリ痛い！
3 舌の両側縁がズキズキ，ピリピリ痛い！
4 舌の真ん中がヒリヒリ，ピリピリしびれるように痛い！
5 舌の先がピリピリしびれる！甘味がわからない！
6 舌の左側がピリピリ，電気が走るように，しびれるように痛い！
7 舌の先や両側縁がピリピリ，ヒリヒリ痛い！味が以前よりわからない！
舌痛症例に関する考察
歯科医院での対応
VI 歯科処置後のしびれと痛み 歯科処置後のしびれと痛みの診断チャート
・しびれと痛みの診断チャートによる予後診断
・歯科処置後のしびれと痛みの診断に必要な知識
「歯科処置後にしびれる！」
1 オトガイ部の左側が引っ張られるような，腫れたような感覚がする！
2 オトガイ部の左側が突っ張り，触るとピリピリする！
3 口唇とオトガイ部の左側が腫れぼったい！触るとピリピリする！
4 舌の右側が痛い！熱い！味を感じない！ピリピリする！
5 両側の口唇とオトガイ部がピリピリ痛い！お湯や水が著しくしみる！はりつき感がある！
歯科処置後のしびれと痛み症例に関する考察
歯科医院での対応
