はじめに
在宅医療は療養者の生活の質（QOL）の観点から，あるべき姿として提唱されています．そしてそれを支援する一つの方法が訪問看護です．介護保険や入院期間の短縮化の流れを受けて，従来は入院治療の対象であった高度な医療・看護技術を必要とする人々が訪問看護の対象者として増加しています．
現在，医療依存度が高い療養者の訪問看護に代表されるのは，在宅自己注射，在宅自己腹膜灌流，在宅血液透析，在宅酸素療法，在宅中心静脈栄養法，在宅成分栄養経管栄養法，在宅自己導尿，在宅人工呼吸，在宅持続陽圧呼吸療法，在宅悪性腫瘍患者，在宅寝たきり患者処置，在宅自己疼痛管理，在宅肺高血圧症患者などの「在宅療養指導管理料」算定の対象者といえるでしょう．新しい技術や機器の開発などにより，在宅医療の範囲は広がり，訪問看護師は在宅療養支援のために療養者宅で医療処置を安全に実施することが求められ，また，療養者本人も入院時以上に自己管理が求められ，家族の理解と協力が一層必要となっています．そのため，訪問看護師は退院時の情報を基に療養者のセルフケア能力や家族介護力を高め，さらに，生活上の注意，状態観察のポイント，緊急時の対処方法など，具体的に個人の状況に合わせて一緒に考え，療養者や家族が安心して療養生活を続けていけるように支援することが重要となります．
従来より，在宅での医療処置ケアに関する看護書は多く出版されています．しかし，入院（退院）から在宅でのケアまでが継続して書かれているものは少ないように思います．編者らは医療機関からの訪問看護を通し，在宅療養指導管理の視点から，療養・処置の概要，退院に向けて指導される内容や在宅で行われる看護ケアが一冊に整理されたものがあればと常日頃より考えてきました．そのような意図でまとめたのが本書です．
本書の特徴は，在宅療養指導管理の各療法・処置に対する看護ケア内容を充実させるために，また関心のある療法から読んでいただけるように系統別に在宅療養指導とナーシングケアシリーズ（6冊）としました．また，本書は各療法・処置の「概要と適応」「診療報酬と費用負担」「療法の実際」「退院計画と退院指導」「在宅看護」「発生しやすい問題」「社会資源」「ケーススタディ」の8項目から構成されており，それぞれの療法がトータルに理解できること，さらにそれぞれの項目に写真・イラストなどを多く取り入れ具体的にわかりやすいように工夫をしました．
本シリーズが訪問看護師のみならず，介護を行うご家族，在宅看護を学ぶ看護学生，あるいは退院指導を行う医療機関の看護職，協働し療養者のケアにあたる関係者の皆様に活用していただけることを心より願っております．そして，本書をお読みいただきましたご意見，ご感想をお寄せいただければ幸いです．
編者
在宅医療は療養者の生活の質（QOL）の観点から，あるべき姿として提唱されています．そしてそれを支援する一つの方法が訪問看護です．介護保険や入院期間の短縮化の流れを受けて，従来は入院治療の対象であった高度な医療・看護技術を必要とする人々が訪問看護の対象者として増加しています．
現在，医療依存度が高い療養者の訪問看護に代表されるのは，在宅自己注射，在宅自己腹膜灌流，在宅血液透析，在宅酸素療法，在宅中心静脈栄養法，在宅成分栄養経管栄養法，在宅自己導尿，在宅人工呼吸，在宅持続陽圧呼吸療法，在宅悪性腫瘍患者，在宅寝たきり患者処置，在宅自己疼痛管理，在宅肺高血圧症患者などの「在宅療養指導管理料」算定の対象者といえるでしょう．新しい技術や機器の開発などにより，在宅医療の範囲は広がり，訪問看護師は在宅療養支援のために療養者宅で医療処置を安全に実施することが求められ，また，療養者本人も入院時以上に自己管理が求められ，家族の理解と協力が一層必要となっています．そのため，訪問看護師は退院時の情報を基に療養者のセルフケア能力や家族介護力を高め，さらに，生活上の注意，状態観察のポイント，緊急時の対処方法など，具体的に個人の状況に合わせて一緒に考え，療養者や家族が安心して療養生活を続けていけるように支援することが重要となります．
従来より，在宅での医療処置ケアに関する看護書は多く出版されています．しかし，入院（退院）から在宅でのケアまでが継続して書かれているものは少ないように思います．編者らは医療機関からの訪問看護を通し，在宅療養指導管理の視点から，療養・処置の概要，退院に向けて指導される内容や在宅で行われる看護ケアが一冊に整理されたものがあればと常日頃より考えてきました．そのような意図でまとめたのが本書です．
本書の特徴は，在宅療養指導管理の各療法・処置に対する看護ケア内容を充実させるために，また関心のある療法から読んでいただけるように系統別に在宅療養指導とナーシングケアシリーズ（6冊）としました．また，本書は各療法・処置の「概要と適応」「診療報酬と費用負担」「療法の実際」「退院計画と退院指導」「在宅看護」「発生しやすい問題」「社会資源」「ケーススタディ」の8項目から構成されており，それぞれの療法がトータルに理解できること，さらにそれぞれの項目に写真・イラストなどを多く取り入れ具体的にわかりやすいように工夫をしました．
本シリーズが訪問看護師のみならず，介護を行うご家族，在宅看護を学ぶ看護学生，あるいは退院指導を行う医療機関の看護職，協働し療養者のケアにあたる関係者の皆様に活用していただけることを心より願っております．そして，本書をお読みいただきましたご意見，ご感想をお寄せいただければ幸いです．
編者
在宅悪性腫瘍患者指導管理の鎮痛療法（竹生）
I 概要と適応
1）目的
2）定義
3）適応対象
4）実施条件
5）導入フローチャート
II 診療報酬と費用負担
1）診療報酬
2）費用負担
III 療法の実際
1 必要物品
1）使用薬剤：オピオイド
オピオイドの種類 /オピオイド受容体 /各薬剤の特徴
2）必要器材の種頬と特徴
携帯型PCA機能付注入ポンプ /携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
3）付属器具
a．持続皮下注入
注入ライン /針（27G翼状針） /ドレッシングフイルム（テガターム(中)，エビビュー(中)，オフサイト(中)） /キャリングケース・バッグ
b．持続静脈注入
注入ライン（クローズドシステム） /ヒューバー針（皮下埋め込み式ポートの場合） /ドレッシングフィルム /キャリングケース・バッグ
2 投与の実際
1）投与方法
注射経路 /注射方法 /鎮痛薬の投与経路の選択 /ブプレノルフィン（レペタン(中)）の投与方法 /モルヒネの投与方法 /持続皮下注入の投与手順 /持続静脈注入の投与手順
2）器材・薬剤の管理
麻薬性鎮痛薬 /注入器に充填された薬剤 /携帯型注入ポンプ /衛生材料などの管理
3 療法管理方法
1）疼痛アセスメント
初期アセスメント（初期アセスメントシート） /継続アセスメント（継続アセスメント用フローシート）
2）増減法と中止法
増減法 /中止法
3）モルヒネの副作用対策
便秘 /嘔気・嘔吐 /眠気 /呼吸抑制 /その他の症状
IV 退院計画と退院指導
末期がんの在宅への移行を可能にする条件の確認 /疼痛管理日誌の記載 /入浴・シャワー浴 /感染予防 /食事 /外出・旅行 /安楽な体位 /薬液・衛生材料の管理 /廃棄物の処理 /合同カンファレンス /こんなときどうする /サポートチーム
V 在宅看護
1）看護目標
2）在宅看護計画
観察計画 /ケア計画 /教育計画 /在宅看護に必要な末期がん患者の症状コントロールの知識と看護への応用 /在宅看護に必要な疼痛の知識と看護への活用 /在宅看護に必要な疼痛治療法の知識と看護への活用 /在宅看護に必要ながん鎮痛療法の鎮痛薬の知識と看護への活用
3）在宅医療の重け方と地域連携
4）療法指導管理の中止，終了
VI 発生しやすい問題
1 副作用・トラブル
1）薬剤に関して
過重投与 /過少投与
2）持続注入法に関して
中心静脈カテーテルの抜去
(1)体外式中心静脈カテーテルの場合
中心静脈カテーテルの損傷，断裂 /血液の逆流 /中心静脈カテーテルの閉塞
(2)埋め込み式ポートカテーテルの場合
ポートのヒューバー針の抜去 /薬液の皮下漏出・皮膚の膨隆や疼痛
(3)持続皮下注入の場合
持続皮下注入の翼状針の抜去 /翼状針刺入部の硬結・発赤 /注入不良
3）器材の取り扱いについて
注入ポンプの異常 /注入の遅れ
4）介護に関して
介護者の疲労
2 急性増悪時の対応
1）緊急時の対応
2）連絡・受診の判断基準
VII 社会資源
1）日常生活の援助
医療保険で利用できるサービス /介護保険で利用できるサービス /高齢者福祉サービス（市町村が行う介護保険外在宅サービス）
2）医療費助成
高額療養費
VIII ケーススタディ
高齢者単独世帯で不安の大きいケースへの鎮痛療法導入
看蓋のポイント
1）医師・訪問看護師・訪問薬剤師の連携
2）今後の症状の変化を予測して，鎮痛薬の投与方法を検討・対応しておく
3）家族への指導
4）社会資源の活用
掲載・取り扱い業者連絡先
One Point
在宅末期医療総合診療科
緊急時連絡カード
在宅悪性腫瘍患者指導管理の化学療法（大串）
I 概要と適応
1）目的
2）定義
3）適応対象
4）実施条件
5）導入フローチャート
II 診療報酬と費用負担
1）診療報酬
2）費用負担
III 療法の実際
1）使用薬剤
代謝拮抗剤 /白金合剤，プラチナ製剤
2）抗がん剤投与におけるリスクマネジメントの重要項目
3）必要な器材
4）療法の実際
注入投与前の準備（体外式カテーテルの場合 /皮下埋め込み式ポートの場合）/自己抜針の方法（静脈ポートの場合/動脈ポートの場合）/使用後の針携帯型ディスポーザブル注入ポンプの後始末方法 /トラブルヘの対応
5）在宅に移行する前の準備
IV 退院計画と退院指導
在宅化学療法を担当する医療者側に必要な条件 /チーム医療での連携 /化学療法前アセスメント /抗がん剤の副作用 /日常生活 /入浴 /食事 /体重測定 /排泄 /器具の廃棄について /車の運転 /皮下脂肪が多い場合 /遠出や出張，飛行機に乗る場合 /こんなときにも慌てないで
V 在宅看護
1）看護目標
2）在宅看護計画
観察計画 /ケア計画 /教育計画
3）外来看護
4）療法指導管理の中止，終了
在宅看護に必要な化学療法の知識と看護への応用 /在宅化学療法適応を患者の日常生活動作から考えるための知識と活用
VI 発生しやすい問題
1）主な有害事象（副作用症状）
骨髄抑制 /感染 /口内炎 /悪心・嘔吐 /下痢 /便秘 /脱毛
2）身体症状
低栄養による症状
3）精神症状
不安や抑うつ
VII 社会資源
1）日常生活の援助
2）医療費助成
VIII ケーススタディ
1 在宅への移行が成功した事例
1）治療経過
2）在宅移行の成功要因
2 在宅への移行に当初困難のあった事例
1）入院時のSさんの思い
2）治療の実際
3）退院準備一化学療法中の患者を初めて受け入れることになった訪問看護ステーションとの連携
4）外来でのがん性捧痛に対する薬剤師のかかわり
5）在宅化学療法の円滑な実施と課題
6）在宅化学療法の限界
掲載・取り使い業者連絡先
One Point
在宅への移行を可能にする条件
看護師による静脈注射について
在宅化学療法の今後の展望
付録
I 概要と適応
1）目的
2）定義
3）適応対象
4）実施条件
5）導入フローチャート
II 診療報酬と費用負担
1）診療報酬
2）費用負担
III 療法の実際
1 必要物品
1）使用薬剤：オピオイド
オピオイドの種類 /オピオイド受容体 /各薬剤の特徴
2）必要器材の種頬と特徴
携帯型PCA機能付注入ポンプ /携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
3）付属器具
a．持続皮下注入
注入ライン /針（27G翼状針） /ドレッシングフイルム（テガターム(中)，エビビュー(中)，オフサイト(中)） /キャリングケース・バッグ
b．持続静脈注入
注入ライン（クローズドシステム） /ヒューバー針（皮下埋め込み式ポートの場合） /ドレッシングフィルム /キャリングケース・バッグ
2 投与の実際
1）投与方法
注射経路 /注射方法 /鎮痛薬の投与経路の選択 /ブプレノルフィン（レペタン(中)）の投与方法 /モルヒネの投与方法 /持続皮下注入の投与手順 /持続静脈注入の投与手順
2）器材・薬剤の管理
麻薬性鎮痛薬 /注入器に充填された薬剤 /携帯型注入ポンプ /衛生材料などの管理
3 療法管理方法
1）疼痛アセスメント
初期アセスメント（初期アセスメントシート） /継続アセスメント（継続アセスメント用フローシート）
2）増減法と中止法
増減法 /中止法
3）モルヒネの副作用対策
便秘 /嘔気・嘔吐 /眠気 /呼吸抑制 /その他の症状
IV 退院計画と退院指導
末期がんの在宅への移行を可能にする条件の確認 /疼痛管理日誌の記載 /入浴・シャワー浴 /感染予防 /食事 /外出・旅行 /安楽な体位 /薬液・衛生材料の管理 /廃棄物の処理 /合同カンファレンス /こんなときどうする /サポートチーム
V 在宅看護
1）看護目標
2）在宅看護計画
観察計画 /ケア計画 /教育計画 /在宅看護に必要な末期がん患者の症状コントロールの知識と看護への応用 /在宅看護に必要な疼痛の知識と看護への活用 /在宅看護に必要な疼痛治療法の知識と看護への活用 /在宅看護に必要ながん鎮痛療法の鎮痛薬の知識と看護への活用
3）在宅医療の重け方と地域連携
4）療法指導管理の中止，終了
VI 発生しやすい問題
1 副作用・トラブル
1）薬剤に関して
過重投与 /過少投与
2）持続注入法に関して
中心静脈カテーテルの抜去
(1)体外式中心静脈カテーテルの場合
中心静脈カテーテルの損傷，断裂 /血液の逆流 /中心静脈カテーテルの閉塞
(2)埋め込み式ポートカテーテルの場合
ポートのヒューバー針の抜去 /薬液の皮下漏出・皮膚の膨隆や疼痛
(3)持続皮下注入の場合
持続皮下注入の翼状針の抜去 /翼状針刺入部の硬結・発赤 /注入不良
3）器材の取り扱いについて
注入ポンプの異常 /注入の遅れ
4）介護に関して
介護者の疲労
2 急性増悪時の対応
1）緊急時の対応
2）連絡・受診の判断基準
VII 社会資源
1）日常生活の援助
医療保険で利用できるサービス /介護保険で利用できるサービス /高齢者福祉サービス（市町村が行う介護保険外在宅サービス）
2）医療費助成
高額療養費
VIII ケーススタディ
高齢者単独世帯で不安の大きいケースへの鎮痛療法導入
看蓋のポイント
1）医師・訪問看護師・訪問薬剤師の連携
2）今後の症状の変化を予測して，鎮痛薬の投与方法を検討・対応しておく
3）家族への指導
4）社会資源の活用
掲載・取り扱い業者連絡先
One Point
在宅末期医療総合診療科
緊急時連絡カード
在宅悪性腫瘍患者指導管理の化学療法（大串）
I 概要と適応
1）目的
2）定義
3）適応対象
4）実施条件
5）導入フローチャート
II 診療報酬と費用負担
1）診療報酬
2）費用負担
III 療法の実際
1）使用薬剤
代謝拮抗剤 /白金合剤，プラチナ製剤
2）抗がん剤投与におけるリスクマネジメントの重要項目
3）必要な器材
4）療法の実際
注入投与前の準備（体外式カテーテルの場合 /皮下埋め込み式ポートの場合）/自己抜針の方法（静脈ポートの場合/動脈ポートの場合）/使用後の針携帯型ディスポーザブル注入ポンプの後始末方法 /トラブルヘの対応
5）在宅に移行する前の準備
IV 退院計画と退院指導
在宅化学療法を担当する医療者側に必要な条件 /チーム医療での連携 /化学療法前アセスメント /抗がん剤の副作用 /日常生活 /入浴 /食事 /体重測定 /排泄 /器具の廃棄について /車の運転 /皮下脂肪が多い場合 /遠出や出張，飛行機に乗る場合 /こんなときにも慌てないで
V 在宅看護
1）看護目標
2）在宅看護計画
観察計画 /ケア計画 /教育計画
3）外来看護
4）療法指導管理の中止，終了
在宅看護に必要な化学療法の知識と看護への応用 /在宅化学療法適応を患者の日常生活動作から考えるための知識と活用
VI 発生しやすい問題
1）主な有害事象（副作用症状）
骨髄抑制 /感染 /口内炎 /悪心・嘔吐 /下痢 /便秘 /脱毛
2）身体症状
低栄養による症状
3）精神症状
不安や抑うつ
VII 社会資源
1）日常生活の援助
2）医療費助成
VIII ケーススタディ
1 在宅への移行が成功した事例
1）治療経過
2）在宅移行の成功要因
2 在宅への移行に当初困難のあった事例
1）入院時のSさんの思い
2）治療の実際
3）退院準備一化学療法中の患者を初めて受け入れることになった訪問看護ステーションとの連携
4）外来でのがん性捧痛に対する薬剤師のかかわり
5）在宅化学療法の円滑な実施と課題
6）在宅化学療法の限界
掲載・取り使い業者連絡先
One Point
在宅への移行を可能にする条件
看護師による静脈注射について
在宅化学療法の今後の展望
付録
