監訳者のことば

　本書は，2001年にCambridge University Pressから出版された「Decision making in health and medicine Integrating evidence and values」を翻訳したものである．第2版と銘打ってはいないが，本書には第1版にあたる前著がある．1980年にW.B.Saunders Companyから出版された「Clinical Decision Analysis」である．
　Clinical Decision Analysisは私の恩師である聖路加国際病院院長（現理事長）日野原重明先生とともに監訳させていただき，1992年に『臨床決断分析-医療における意思決定理論-』（医歯薬出版株式会社）として出版された．その内容は，不確実な情報に基づいて決断せざるを得ない場面での合理的な方法である決断分析を医療の場に応用したものであり，とくに，決断分析が開発，応用された企業経営や軍事戦略とは決定的に異なる，医療に特有の問題点――健康についての患者個人の価値観や社会的視点からの価値観，倫理的問題，限りある資源と公平性など――に配慮されたものであった．当時，私たち監訳者は「わが国でも，医療費の無制限な高騰はもはや許されないという社会的枠組みが個々の医師をはじめとする医療者に明確になるにつれ，医療の質の評価や効果的で効率的な臨床決断の模索といった側面が，好むと好まざるとにかかわらずますます強調され，注目されるようになるであろう．また，さまざまな異なる健康状態についての価値観が個々の患者で異なるという事実を，いかにして臨床決断の過程に組み入れることができるのかを学ぶことも焦眉の急とされている」との状況認識を記した次第である．現在のわが国における医療状況が，まさにその様相を強めていることは疑いのないところであろう．
　Clinical Decision Analysisの内容が非常に優れたものであったことは，本書が出版されるまでの21年間，それに優ると評価される教科書が見当たらなかったことからも明らかである．実際，この分野の研究者がClinical Decision Analysisは臨床決断分析のTimeless Textbookだと言うのを何回も聞いたことがある．したがって，よほど心して第2版の執筆に入る必要があったのであろう．また，著者らが多忙であったことも，大きな理由の一つでもあったようだ．たとえば，前著の企画，執筆を中心として行ったM.C.Weinsteinは，決断分析や費用効果分析の研究と教育活動においてますますその名を馳せ，H.V.Finebergはハーバード大学公衆衛生大学院のDean（院長）からハーバード大学のProvost（副学長），そして2002年以降，米国科学アカデミーInstitute of MedicineのPresidentになっていることからも，多忙さをうかがい知ることができる．前著での執筆者7名のうち本書でも名を連ねているのは2名（M.C.WeinsteinとA.S.Elstein）のみで，しかも，主な執筆はオランダの放射線科医M.G.M.Huninkとオーストラリアのジェネラル・プラクティショナーP.P.Glasziouに代わっている．内容は，前著より洗練されており，決断樹の作成などはすっきりとした記述で，確率データの入手にはEBM（Evidence-based Medicine）の考え方が導入され，さらにマルコフモデルやモンテカルロ・シミュレーションによる感受性分析など，前著になかったテーマも数多く扱われている．加えて，出版社も変わったため，前著の第2版という形をとらず，新たな教科書として出版することになったようである．前回と同様，本書の執筆者はいずれも，ハーバード大学公衆衛生大学院で学位を取得あるいは研究を行った経歴のある人々で，その意味では，ハーバード大学公衆衛生大学院“学閥”によるものではあるが，より国際的な色合いの強い教科書となった．いずれにしても，臨床であれ公衆衛生であれ，医療上の決断を合理的なものにしようと考えるすべての医療関係者に，是非読んでいただきたい内容が満載されていることを保証するものである．
　12年前の『臨床決断分析-医療における意思決定理論-』の出版時と同様，医歯薬出版株式会社編集部塗木誠治氏には，深甚なる謝意を表するものである．わが国においても決断科学分野に興味を持つ研究者，医療関係者，学生は過去10年間で増えてきているとはいえ，とても採算が取れるほどの部数を販売できるような状況ではないであろう．それを承知で，言ってみれば，純粋に研究分野としての重要性，今後のわが国の医療における重要性に鑑み，本書の出版に踏み切っていただいていたことに心から感謝申し上げる次第である．
　また，私とともに監訳の労を執った森本　剛，翻訳にあたった森本　剛，小山　弘，林野泰明，後藤雅史，高橋　理の諸先生方にも心からお礼申し上げる次第である．
　2004年3月
　京都大学大学院医学研究科臨床疫学/同医学部附属病院内科（総合診療科）教授
　福井次矢

　なお，本書では，原著に添付されているCD-ROMの内容について，翻訳していないことをお断りしておきたい．本書を補完する内容となっており，興味を持たれた読者は原著を入手されたい．



About the authors――著者について

●M.G.Myriam Hunink
　Leiden大学にて医学博士号を取得後，アムステルダムで放射線科医としてトレーニングを受け，臨床決断分析の博士号をロッテルダムのErasmus大学にて取得した．現在，オランダのErasmus University Medical Center Rotterdamの放射線科医であり臨床疫学の教授，ボストンのHarvard School of Public Healthの健康政策・保健管理学の客員教授である．現在，Society for Medical Decision Makingの会長．
●Paul P.Glasziou
　オーストラリアのQueensland大学のEvidence-based Medicineの教授で，Inala Community Health Centerの総合診療医でもある．エビデンスに基づく医療を医学生や医療従事者に教育している．Harvard School of Public Healthの客員準教授であり，シドニー大学のNHMRC Clinical Trials Centreの客員準教授でもある．また，BMJのEvidence-Based Medicine誌の共編者．
●Joanna E.Siegel
　米国保健福祉省においてAgency for Healthcare Research and Quality（AHRQ）のResearch Initiative in Clinical Economicsの部長を務める．Harvard School of Public Healthにおいて健康政策学の修士号を，健康決断科学の博士号を修得した．大学では看護学を専攻した．
●Jane C.Weeks
　Dana-Farber Cancer InstituteとHarvard Medical Schoolの内科の準教授であり，Dana-Farber Cancer Instituteのアウトカム・政策研究センターの部長でもある．腫瘍内科医であり，癌の予防と治療に関するアウトカム研究や費用効果分析を専門とする研究者である．
●Joseph S.Pliskin
　イスラエルのBeer-Sheva，NegevのBen-Gurion大学の健康政策学のSidney Liswood教授である．健康システム政策部の部長であり，Industrial Engineering and Management部のメンバーでもある．ボストンのHarvard School of Public Healthの健康政策・保健管理学の客員準教授でもある．現在，European Society for Medical Decision Makingの会長．
●Arthur S.Elstein
　シカゴのイリノイ大学医学部の医学教育学教授．1995年から1999年まで，Medical Decision Makingの編集主幹であった．Medical Problem Solving： An Analysis of Clinical Reasoning(1978)，Clinical Decision Analysis(1980)の共著者であり，Professional Judgment： A Reader in Clinical Decision Making(1988)の共編集者である．Society for Medical Decision Makingの元会長．
●Milton C.Weinstein
　Harvard School of Public Healthの健康政策・保健管理学，生物統計学のHenry J.Kaiser教授，Harvard Medical Schoolの内科学教授，Harvard Center for Risk Analysisにおける医療技術経済評価プログラムの責任者でもある．Innovus Research，Inc.の副社長で，Society for Medical Decision Makingの元会長．



Foreword――緒言

　崇高な審判である偶然がすべてを支配する――ジョン・ミルトン　失楽園　第2巻　909-10行

　1970年代の終わりに本書の前作（Weinsteinら，1980）を書いたときには，医学における決断はかつてなく複雑なものに思われた．選択することのできる診断補助検査や治療の数は，一世代前に比べてとてつもなく多くなり，医療費は高騰するばかりであった．自分自身の人生に影響を与える決断に積極的に参加したいと考える患者の数はますます増加し，医師はより権威主義的でない医師-患者関係に順応しつつあった．決断分析のツールを用いることにより，臨床医と患者は医療のおかれている複雑な状況を構成要素に解きほぐし，関連する不確実性や価値を評価した後に再び組み立てて，実行のための論理的な指標として用いることができた．
　それから一世代たった今日では，医療における決断のジレンマはますます大きな問題となりつつあるように思われる．これは，単に精巧な新しい器具や医薬品，手術の成功率やその他の介入などの科学的，技術的な進歩の結果によるものだけではない．政府機関や医療サービス提供システムが，決断に関してより直接的な（そして指導的な）役割を担うようになったために，医療決断を取り巻く状況自体が混乱してきているのである．今日では，医療におけるおもな関心は医療費のみならず医療の質にまで及んでいる．もはや医療情報にアクセスするために主治医のみに頼る必要はなく，インターネットはその正確性や妥当性はさまざまであるが，多くの人々に膨大な情報への直接アクセスを可能にした．人間の遺伝子のマッピングの進歩を考えると，臨床医はまもなくたった一世代前にはSFの題材であった深刻な倫理的問題に直面する可能性もある．
　医療や科学，ヘルスケア領域の環境におけるこれらのダイナミックな変化のために，本書はこれまで以上の価値をもつことになった．この版では，ヘルスケアのおかれている複雑な状況をより理解しやすくするような基礎的な方法と洗練された方法の両方を収載している．しかし，この本に書かれている内容が例外的でまれな臨床の状況に当てはまると考えてしまうことは誤りである．科学的な知識や臨床のエビデンス，価値判断を統合して筋の通った決断を行う作業は，医療において日常的に行われている作業である．
　医療上のアウトカムの違いのほとんどは，実験的で高価な技術が利用できないことでは説明できない．むしろ，比較的安価で効果の証明された技術を，それらを必要とする人が利用できないことによりそのような差違が生じている――ハイリスク群に対する肺炎球菌ワクチンや心筋梗塞後のβ遮断薬，適切な癌のスクリーニング，など……である．妥当な費用をかければ便益を甘受できると思われるすべての人に，系統的に予防的，診断的そして治療的な手段を講じることと比較すると，質の改善に取り組むことは特別なことでもなければ，例外的な決断でもない．本書で学習することにより医療やヘルスケア領域での日々の決断をより堅固なものにすることができる．
　科学やヘルスケアがどれほど進歩しても，医療現場での偶然の要素は変化しないであろう．因果関係や予後を正確に理解することにより，ある結果の起こりやすさについての理解の程度を深めることはできるが，不確実性がゼロになることはないであろう．医療における学習のほとんどは，医療上のケアにおける不確実性の大きさを減らすことであると解釈することができる．本書に記載した概念や方法により，避けることのできない不確実性と向き合ったときに，いかにインフォームド・ディシジョンを行うかについての指針が得られる．
　本書に示す方法は，決断者を援助するためのツールにすぎない．積極的に決断を行おうとする人のためのツールであり，悩み多い患者のためのツールでもある．さらに，政策決定者や支払者のためのツールでもある．これらのツールによって危険な状況が安全になるわけでもなければ，怠惰で能力のない臨床医が優秀な医療者に変わるわけでもない．本書の方法を用いて結論が出なくても，意見の違いがどのような理由により生じているのかを明らかにすることができる．本書に示した方法により，生命と疾患の現実と不確実性を取り扱う際に，思慮深い臨床医や誠実な患者，偏見のない政策決定者はより理に適った結論を引き出すことができるであろう．
　ハーバード大学副学長　Harvey V.Fineberg
　REFERENCE――参考文献
　Weinstein，M.C.，Finberg，H.V.，Elstein，A.S.et al.(1980)． Clinical Decision Analysis.Philadelphia： W.B.Saunders.



Preface――はじめに

　医療上のものであれ，政策上のものであれ，さらには個人的なものであれ，あなたはどのくらいの頻度で決断に迷っているのだろうか．臨床医学や健康政策において，決断は非常に複雑なプロセスになってきており，リスクや利得，費用や選好についてトレードオフを行わざるをえないのである．科学的論文やウェブ上，あるいはメディアなどに呈示される急速に増加するエビデンスも考慮しなくてはならない――そのなかには良質なエビデンスもあれば質の悪いエビデンスもある．患者と社会に関する価値ともっとも良質で利用可能なエビデンスを統合しなくてはならない．そして，われわれの直観的な考えと理詰めの分析との調和を図らねばならない．
　本書では，臨床決断や健康政策上の決断を行う際に，エビデンスに基づく量的データや主観的なアウトカムの値を統合するためのツールについて図示し説明している．本書は，決断のプロセスをより優れたものとするために決断分析の考え方を採り入れたいと考えている臨床医学もしくは健康政策の決断にかかわるすべての人を対象としている．臨床決断分析，臨床疫学，EBM，ヘルスケアの技術評価や健康政策に関心のある大学（院）生や医療関係者を念頭においている．
　著者らの経歴からわかるように，本書は多くの学問分野と関連している．関連分野としては，総合診療や放射線医学，腫瘍内科学，数学，決断科学，決断心理学，健康政策・保健管理学などが挙げられる．本書中の例は臨床と健康政策の両方から引用されている．
　本書には，前版（Weinsteinら，1980年）が存在するが，本のタイトルだけでなく，内容の80％，出版社，さらには著者も変わった．しかし，本の表紙の色は同じである．そしておもなメッセージも変わらない．つまり，一般的に臨床医学とヘルスケアの決断では，エビデンスと価値観と1つの枠組みに統合する積極的なアプローチを採用することで，臨床医学とヘルスケア全般における決断はより望ましいものとなる．
　本書（原書）にはCD-ROMをつけてある．しかし，本書自体はCD-ROMに直接アクセスしなくても，椅子かソファでくつろぎながら読むこともできる．CD-ROMには付録的に，練習問題の解答，決断分析ソフトウェア，そのソフトウェアを用いた本書中の決断モデル例，有用なスプレッドシートなどの補助教材，抄録つきの文献などが含まれている．
　本書を楽しみながら読んでいただければ幸いである．あなたの決断が（計画どおりに）成功することを祈っている．
　M.G.Myriam Hunink
　Paul P.Glasziou

　REFERENCE――参考文献
　Weinstein，M.C.，Fineberg，H.V.，Elstein，A.S.et al.(1980)． Clinical Decision Analysis.Philadelphia： W.B.Saunders.



Acknowledgments――謝辞

　著者以外の方々の力添えなしでは本書の出版はありえなかった．多くの人がこの本の作成に携わった．とくに，原稿を校閲，編集，改訂し，例題やその解答，参考教材を準備するのに尽力いただいた以下の方々に感謝申し上げる：Karen Visser，Majanka Heijenbrok，Galied Muradin，Rogier Nijhuis，Ylian Liem，Ankie Verstijnen，Miraude Adriaensen，Karen Kuntzに感謝する．April Levin，Alan Schwartz，Julie Goldberg，Edwin Oei，Jeroen Nikken，Marc Kock，Liang Wang，YiXiang Wang，Rick van Rijnからは，草稿に貴重なコメントをもらった．技術的編集についてはAnne Bosselaarに感謝する．
　本を書く作業に含まれるのは，紙に文章を書き図を作成するだけではない．ここに書き記すことのできないほどの多くの人々から与えていただいた考え方やアイデア，知識が本書をまとめる上で大きな力になった．今回は直接はかかわっていないが，本書の前版の著者の貢献には特別な感謝の気持ちを表したい：Harvey V.Fineberg，Howard S.Frazier，Duncan Neuhauser，Raymond R.Neutra，Barbara J.McNeilに深謝する．さらに，Society of Medical Dicision Makingの会員の方々，Harvard School of Public Health，Queensland大学，Erasmus University Medical Center Rotterdamの大学生，大学院生からの助言に感謝する．
　最後に，多くの夕方の時間と週末の時間をこの本の製作に費やす機会を与えて支えてくれた私たちの家族，とくにNancy，Steven，Peter GlasziouとMarijn，Laura Franxに感謝する．