CASE16．広基性にも有茎性にも見える
超音波検査（肋弓下斜走査）で広基性の胆嚢隆起性病変と思われた症例．しかし，超音波内視鏡で見ると，狭い基部からなる有茎性隆起のようにも見えた．はたして病理は……！？
若　杉：本症例に関連して，正常胆嚢の超音波像をおさらいしておきましょう．胆嚢エコーでは，内側低エコーと外側高エコーが見えます（図1）．

図1　胆嚢の壁構造
通常，胆嚢壁は内側低エコー層と外側高エコー層に描出される．

長谷川：はい，そうですね．
若　杉：胆嚢をプレパラートで見ると，内腔面から順番に，粘膜，固有筋層，漿膜下組織線維層，漿膜下組織脂肪層，そして漿膜となっています（図2）．

図2　正常胆嚢壁の組織構造

市　原：粘膜筋板がなく，粘膜下層という概念が存在しない点が，胆嚢の壁構造の特徴ですね．
若　杉：そしてこのうち，粘膜，筋層，漿膜下組織線維層までが内側低エコーに相当します．漿膜下組織脂肪層が外側高エコーです．
長谷川：そうなりますね．
若　杉：早期胆嚢癌の定義は，M（粘膜層）もしくはMP（固有筋層）までに浸潤が留まるものですね．
市　原：ふむふむ．
若　杉：では，胆嚢癌の深達度診断を考えましょう．胆嚢癌の深達度はどのように読みますか？
長谷川：まずは広基性か有茎性かを判断します．
若　杉：いいですね．岡庭先生らは，胆嚢の0-Ⅰp型癌（有茎性隆起性病変）はM癌であることが非常に多い，という報告をなさっています1）．一方，広基性だとどうかというと，図3のようなdecision treeになっています．

図3　広基性病変のdecision tree

長谷川：なるほど．外側高エコーの変化や，病巣深部低エコーがあると，深達度が深い可能性があるわけですね．
若　杉：本症例は外側高エコーに異常がなく，病巣深部低エコーもない．となると，MからSSまでさまざまな可能性が考えられます．
市　原：つまり，深部浸潤を示唆する所見がないからといって，Mと診断していいわけではないということですね．
若　杉：広基性病変についてもう少し詳しく場合分けしてみましょう．たとえば岡庭先生らの報告では，高さと幅の比（高さ/幅）が0.5未満のものをⅠsと定義した場合，10mm未満のⅠs病変，15mm未満のⅡa病変はすべて早期癌でした1）．
市　原：肉眼形態とサイズによってある程度傾向があるわけですか．
若　杉：ただ，気をつけなければならないことがあります．本症例はⅠs型に相当し，長径は16mmあります．しかし10mm以上だから進行癌かというと，先ほどの報告でも10mm未満は確かに全例早期癌でしたが，10mm以上であっても早期癌症例は含まれているんです（図4）．

図4　胆嚢癌の大きさと深達度の関係（文献1をもとに作成）

長谷川：たしかに10mm以上の病変にも早期癌が含まれていますね．
若　杉：深達度に限った話ではありませんが，統計情報から診断を行う場合，「AならばB」と書かれていても，「BならばA」が正しいとはかぎりません．今回の場合でいえば，「10mm未満ならM癌」というのは正しいけれども，「M癌は10mm未満」というのは成り立たない．そういうところは注意して診断を行わなければいけませんね．

文献
1）岡庭信司，他：早期胆嚢癌の臨床病理学的検討．日本消化器病学会雑誌，93（9）：628-633，1996．
※この記事は，月刊『Medical Technology』47巻12号（2019年12月号）に掲載されている「対比で読み解く 超音波画像と病理組織像」の“おまけトーク”です．本編は雑誌をご覧ください！　→掲載号ページへ