CASE14．胆管内の高エコー
超音波像で胆管内に高エコー部分を認めた（矢頭）．病理を見ると胆管内発育型の肝内胆管癌であり，腫瘍が高エコーに見えていたことになるが，どうしてだろうか？
市　原：今回おまけトークでご紹介する症例は，肝細胞癌（hepatocellular carcinoma；HCC）です．一般に，HCCの内部が高エコーになる理由は「脂肪沈着」であるといわれています．
金久保：そうですね．
市　原：ただ，本当に脂肪沈着ばかりが理由なのだろうか，という疑問があります．ではさっそく，エコー画像と病理の肉眼像の対比からご覧いただきましょう（図1）．

図1　単純結節型の肝細胞癌
左から新鮮標本，ホルマリン固定標本，エコー像．

若　杉：わぁ，これはきれいですね．いかにも同じモノを並べているという感じがしますよ．対比って感じですね．
市　原：ありがとうございます．今回の病変は，比較的高エコー領域が目立つHCCです．ルーペ像も見てみましょう（図2）．膠原線維の被膜に全周を覆われたHCCで，内部にはキラキラと白い部分があちこちに見られます．

図2　Azan染色のルーペ像
青く染まる膠原線維によって全周を覆われた腫瘍．白くキラキラした成分が3時方向や11時方向などに認められる．

長谷川：このキラキラしている白い部分は脂肪ですか？
市　原：なんとなくそう思いがちですよね．ところがこの症例，実は脂肪沈着は図2の黒枠部分（図3-a）にしかないんですよ．

図3　症例のHE染色像
a：図2の枠線部のHE染色像．点線で囲った部分にのみ脂肪沈着がみられる．
b：脂肪沈着部の強拡大像．白くキラキラしているのは細胞質内に沈着した脂肪滴である．

金久保：あれ？
若　杉：思ったよりも，かなり少ないですね．
市　原：すると「この高エコー化の原因は何だ？」という話になります．私は，答えは脂肪よりもむしろ，こちらのほうだと推定しています（図4）．

図4　腫瘍の拡大図
いわゆる偽腺管パターン（pseudoglandular pattern）を示す．

若　杉：これは……，いわゆる偽腺管パターンですね．
市　原：そうです．偽腺管パターン（pseudoglandular pattern）は，HCCにみられる細胞配列のバリエーションです．特殊な所見というわけではなく，HCCを顕微鏡で見ると，どこか一部にみられることが比較的多いです．ただ本例においては，病変のかなり多くの領域が偽腺腔を形成しています．これほど多いのは少し珍しいですかね．
若　杉：そうか，脂肪ではなく，腺腔の繰り返しのせいで高エコーになっているというわけですか．
長谷川：なるほど，本編でもふれたように，音響インピーダンスの差ができますからね．
市　原：はい．そういうことです．
若　杉：おもしろいですね．
市　原：ところで，この症例を検討する時に，病理報告書の文章だけ読んで，実際のプレパラートを見ないとどうなるでしょう？
若　杉：と言いますと？
市　原：報告書には「脂肪沈着を一部に伴う」と書いてあります．すると，画像をやっている方々はどう思いますか？
金久保：そうか！「脂肪沈着（+）だから高エコーになっているんだな」と解釈してしまうでしょうね．
市　原：そうです．実際にこの症例を担当した放射線技師さんも，最初は「脂肪沈着のせいで高エコーに見えたんだろう」と思ったそうです．しかしCTやMRIの造影を見ているうちに，少し疑問が生じたそうです．
長谷川：疑問ですか？
市　原：「脂肪沈着を伴うHCCは分化度がすごく良いことが多いけど，本例はまるで中分化型みたいな染まり方をするんだよな……中分化型HCCでも，脂肪沈着をいっぱい伴うことはあるのかな？」と思ったそうですよ．
若　杉：なるほどなるほど！　それで疑問に思ったんですね．
市　原：それで私が顕微鏡を見てみたら，高エコーの主原因は脂肪沈着ではなくpseudoglandular patternだったことがわかったんです．このパターンは，高分化型から中分化型になりかけているようなHCCに比較的多くみられます．
若　杉：あぁー，納得ですね．対比をきっちりやると疑問が細かく解決できておもしろいなぁ．
※この記事は，月刊『Medical Technology』47巻1号（2019年1月号）に掲載されている「対比で読み解く 超音波画像と病理組織像」の“おまけトーク”です．本編は雑誌をご覧ください！　→掲載号ページへ