発刊にあたって
　不完全な人である医療者が，不確実なコミュニケーションというメディアを使い，不安定な人である患者を相手に，危険な行為を行うのが医療であるため，医療現場では人が介在する事故（ヒューマンエラー）が起こりやすい．医療現場で事故が発生した場合，担当者の知識や技術不足に原因を求める傾向があるが，大部分の医療事故は，「忘れる」，「間違える」，「考えをチームで共有する」などの個人やチームのノンテクニカルスキル不足が関与したヒューマンエラーである．
　臨床検査の現場で発生するエラーにも同じことがいえる．本書『今日から始める　臨床検査のヒューマンエラー対策』では，個人の技術や能力などのテクニカルスキルではなく，ノンテクニカルスキルの不足によるエラーに着目して，個人のテクニカルスキルをどのように確実に発揮するか，個人の認識をどのようにチームのメンタルモデルとして共有するかといった観点から，検査室の安全，質，信頼を高めるためのヒューマンエラーの現状や問題点，対策をまとめた．
　本書は大きく3 つのパートで構成されている．1〜7 章では，ヒューマンエラーの現状，原因，特徴，対策ならびに安全を高めるチームの意味などを，臨床検査分野に限定せずわかりやすく解説していただいた．人の行動を少しでも確実にするにはどうしたらよいか，ヒューマンエラー対策の基本的な考えがまとめられている．
　続く8 章では，安全確保を重要視するJCI（Joint Commission International）やISO（InternationalOrganization for Standardization）などの国際認証を受けた施設を含む臨床検査の現場で活躍されている方々に，それぞれの検査部門におけるヒューマンエラーの傾向や対策を紹介いただいた．自動化が進んだ検体検査から，マニュアル検査が多い生理検査，大部分がマニュアルで行われる病理検査まで，各分野の特徴に合わせた傾向や対策について，想定事例を交えながら解説していただいた．
　最後の9 章では，臨床検査部門あるいは院内全体で取り組んでいる先進的かつ前向きなヒューマンエラー対策を紹介していただいた．すべての臨床検査技師が抱いている検査室の安全確保についての悩みを解決に近づけるためのヒントや工夫が豊富に盛り込まれている．
　医療は原子力発電所，飛行機，鉄道，自動車，登山，バンジージャンプより遥かに危険な業務であり，医療行為の最初から最後まですべてに関係する臨床検査業務では当然事故発生の危険性が高い．多くの安全対策が講じられているが，事故は起こってはじめて見えるものであるため，講じている安全対策の有効性も脆弱性も確認できない．しかし，効果の見えない安全推進活動がどこかで事故を防ぎ，患者の命を救っていることも事実であり，我々臨床検査に関与する者は，臨床検査の不確実性やノンテクニカルスキルの重要性を認識し，現状に満足することなく自身の責任として常に安全対策を向上させていく必要がある．本書にまとめられたヒューマンエラーの本質と講じるべき具体的な対策についての理解を深め，前向きな安全推進活動に役立てていただきたい．
　最後になりますが，ご多忙のなか，充実した素晴らしい解説を寄稿していただきました諸先生にこの場を借りて深謝いたします．本書の内容は，必ずや臨床検査の安全性向上に役立つものと思っています．ありがとうございました．
　2016 年12 月
　東京慈恵会医科大学附属病院　中央検査部　診療部長／医療安全管理部　副部長　海渡　健