はじめに
雨海照祥
茨城県立こども病院 小児外科
栄養領域には多くのcontroversyが存在する．とくに臨床栄養において引き起こされる controversyは，実際に臨床現場の眼前で展開される事実に立脚する場合が少なくない．こうした対立する見解の双方の立場からの十分な議論，controversyがなければ科学の発展はない．
栄養は実学の一面をもつとともに，科学の一面をあわせもつ．栄養も科学も進化を必要とする．この進化のエネルギーとなるのがcontroversyであり，このcontroversyに対して最終的に決着をつけるのは，パワーの強い evidence1）である．栄養の進化はいつもこれらcontroversyと evidenceの積み重ねと繰り返しであろう．
本別冊はこれら evidenceと controversyの2つのキーワードを紡いで，栄養の現在を編み出すことを意図しての企画である．さらに，とくにcontroversyの議論を通じて，現在の栄養がもつ問題点，疑問点，解決すべき課題をあぶり出せることを期待した．ご執筆いただいた各方面の多くの専門家の方々のおかげで，かなりのレベルまでevidenceとcontroversyの存在を確認することに成功したと感じている．
最後にcontroversyという形態を用いた企画は，わが国での前例を，寡聞にして存じあげない．本誌『医学のあゆみ』がその先鞭を切ったのではないかと思う．今後，同様の企画が医学，医療のメディア全般に伝播して，議論の活性化のツールの一役を担うことを期待している．
文献
1）雨海照祥：機能性食品の中の EBMとナラティブ・ベイスト・メディスン（NBM）．日本機能性食品医用学会認定誌，1(4)：221-224,2004．
雨海照祥
茨城県立こども病院 小児外科
栄養領域には多くのcontroversyが存在する．とくに臨床栄養において引き起こされる controversyは，実際に臨床現場の眼前で展開される事実に立脚する場合が少なくない．こうした対立する見解の双方の立場からの十分な議論，controversyがなければ科学の発展はない．
栄養は実学の一面をもつとともに，科学の一面をあわせもつ．栄養も科学も進化を必要とする．この進化のエネルギーとなるのがcontroversyであり，このcontroversyに対して最終的に決着をつけるのは，パワーの強い evidence1）である．栄養の進化はいつもこれらcontroversyと evidenceの積み重ねと繰り返しであろう．
本別冊はこれら evidenceと controversyの2つのキーワードを紡いで，栄養の現在を編み出すことを意図しての企画である．さらに，とくにcontroversyの議論を通じて，現在の栄養がもつ問題点，疑問点，解決すべき課題をあぶり出せることを期待した．ご執筆いただいた各方面の多くの専門家の方々のおかげで，かなりのレベルまでevidenceとcontroversyの存在を確認することに成功したと感じている．
最後にcontroversyという形態を用いた企画は，わが国での前例を，寡聞にして存じあげない．本誌『医学のあゆみ』がその先鞭を切ったのではないかと思う．今後，同様の企画が医学，医療のメディア全般に伝播して，議論の活性化のツールの一役を担うことを期待している．
文献
1）雨海照祥：機能性食品の中の EBMとナラティブ・ベイスト・メディスン（NBM）．日本機能性食品医用学会認定誌，1(4)：221-224,2004．
はじめに（雨海照祥）
第1章 EVIDENCE
1．TPN管理下でのビタミンB1欠乏症―そのエビデンス，頻度，診断と治療（遠藤昌夫）
・B1の作用と欠乏時の病態生理
・欠乏症状
2．2,3カ月以上のTPN管理下でのセレン濃度の検査頻度と補給方法―そのエビデンス（山東勤弥）
・セレン
・セレン関連酵素
・セレン指標
・セレン欠乏症
・セレン非投与のセレン動態
・セレン製剤・投与量
・セレン投与時のセレン動態
・セレン投与〜非投与（オン〜オフ）ときのセレン動態
・結論
3．エネルギー必要量の算定の根拠―エビデンスは本当にあるのか?（雨海照祥）
・“ヒトはエネルギーを必要とする”ことのエビデンスの検証
・エネルギー消費の可視化によるエビデンス
・飢餓ストレスでの代謝応答からみたエネルギー代謝のエビデンス
・エネルギー必要量の算定法いろいろ
・エネルギー消費量の内部要素のエビデンス
・食物摂取に伴うエネルギー消費（TEF）のエビデンス
・各種の病態下におけるエネルギー必要量の算定
・おわりに
4．完全絶食下のヒトでbacterial translocationの起こっているエビデンスはあるか（竹末芳生）
・動物モデルからみた絶食による腸管粘膜萎縮機序
・ヒトでのTPNによる腸管粘膜萎縮のエビデンスはあるのか
・ヒトでのTPNによるBTのエビデンスはあるのか
・Critically ill患者における栄養管理は本当にENを選択すべきか
5．冠動脈疾患予防のための抗酸化物質の量とエビデンス（板倉弘重）
・抗酸化物質
・冠動脈疾患予防の臨床疫学試験
・介入試験での成績
6．肝性脳症に対するBCAA（分岐鎖アミノ酸）・グルコースの治療効果―肝硬変脳症におけるBCAA療法の有用性と限界（森脇久隆）
・肝硬変脳症の頻度と臨床病型分類
・肝硬変脳症の近年における病像の変化
・肝硬変脳症の惹起因子
・肝硬変脳症の基本的治療体系―アンモニア対策
・肝硬変におけるアミノ酸インバランス―血漿BCAA，Fisher比の低下
・肝硬変脳症に対するBCAA療法のエビデンスとグルコース併用の必要性
・肝硬変脳症の予防
・おわりに
7．食道癌に対する食道切除術の周術期に免疫栄養は必要か?（深柄和彦・望月英隆・平出星夫）
・食道切除術における術後合併症のリスクファクター
・食道切除術後の生体反応
・免疫栄養とは?
・免疫増強経腸栄養剤（immune enhancing diet）
・待期手術におけるIEDの臨床効果
・IEDの術後投与
・IEDの術前投与
・IEDの経済効果
・おわりに
第2章 CONTROVERSY
8．感染下での脂肪乳剤投与は有用か
75歳，男性，身長161cm，体重53kg．重症肺炎で人工呼吸器による調節呼吸3日目．CRP5.1mg/dl．この患者への輸液療法での脂肪乳剤の投与，するかしないか?
肯定的立場から（小山 諭）
・脂肪乳剤投与の利点
・脂肪乳剤の種類
・脂肪乳剤投与の検証
・ケーススタディへの私見
否定的立場から（東海林 徹）
・脂肪乳剤の粒子径に与える因子
・呼吸障害のある患者には慎重投与
・輸液ラインからの感染を考える
・脂肪乳剤投与に関するその他の問題
9．アルブミン製剤投与の適応基準
肝硬変の48歳，男性．血清アルブミン値2.1mg/dl．腹水は多量．意識障害はない．この状態でアルブミン製剤輸注の適応はあるか?
適応ありとする立場から（勘野貴之・玉井秀幸・一瀬雅夫）
・アルブミン製剤の概要
・アルブミンの生理作用
・アルブミン製剤の適応
・アルブミン製剤の投与法と投与量
・アルブミン製剤使用上の注意点
・アルブミン製剤の不適切な使用
・おわりに
本例にアルブミン製剤の投与の必要はないとする立場から（松崎靖司）
10．COPDの栄養療法での脂肪の役割―臨床で本当に必要か?
75歳，女性．COPDのため在宅酸素療法中である．この患者に脂肪含量が総エネルギーの50％の経腸栄養剤を投与する．この栄養療法の要否は?そのエビデンスは?
必要とする立場から―高脂肪栄養剤は，高炭酸ガス血症を伴う低栄養状態のCOPD患者には試みるべき選択枝のひとつである（福岡篤彦・吉川雅則・木村 弘）
・栄養アセスメント
・なぜ脂肪主体の栄養補給か
・COPD患者に関する栄養療法のEBM
・本例ではどのように栄養補給を行うか
Noの立場から（伊藤晴方）
・慢性閉塞性肺疾患と栄養に関する知見とGOLDにおける栄養カウンセリング
・COPDにおける栄養療法の介入
・75歳，女性．COPDのため在宅酸素療法中である．この患者に脂肪含量が総エネルギーの50％の経腸栄養剤を投与する．この栄養療法の要否は?
11．シスプラチン使用の化学療法時に乳酸加リンゲル液による輸液とMg補充の同時投与は必要か
2歳，男児．神経芽腫に対し化学療法施行中．プロトコールにあるようにシスプラチン使用に際しては，乳酸化リンゲル液内にMgの同時投与が必要か?
必要とする立場から（橋井佳子）
非とする立場から（平井みさ子）
・配合変化，配合禁忌について―各能書および文献より
・おわりに
12．完全静脈栄養（TPN）管理下の透析患者（透析者）のアルギニン投与の必要性の有無
55歳，女性．膵癌を合併し，膵・十二指腸合併切除術を施行．術後TPNを施行しながら透析を行っている．TPNのなかにアルギニンは入っていない．しかし今後アルギニンは必要か?
必要とする立場から（添田耕司）
・透析者の血漿アミノ酸の動態とアルギニン
・アルギニンの生体における役割
・アルギニン投与の有無による透析者の術後蛋白代謝の差異
・アルギニンを含まないアミノ酸輸液の開発が周術期におけるアルギニンの役割を占めた腎不全時TPNにアルギニンは必要との著者の意見
過大侵襲下の透析患者にTPN管理時の積極的アルギニン投与は不要である（秋山和宏）
・腎不全患者に対する高カロリー輸液（アミノ酸投与）の歴史的背景
・アルギニンの功と罪
・NO基質としてのアルギニンの作用―負の側面から
・おわりに
13．TPNによるカテーテル関連血流感染のリスク回避にインラインフィルターは必要か
33歳，女性．急性膵炎のため TPN管理下にある．この際のTPN回路にインラインフィルターが必要か否か?
是の立場から（調製する立場から）（神林泰行）
・インラインフィルターの必要性に関する日米の相違
・TPN調製の実態
・TPN調製の汚染頻度
・日本におけるTPN調製への薬剤部の関与
・CRBSIはわが国で低下したのか
・一体型TPN製剤の登場
・おわりに
不要とする立場から（井上善文）
・まず重要なのはTPNの適応についての検討
・インラインフィルターの使用目的
・インラインフィルターを使う必要のない施設でのTPN管理
・インラインフィルターは不要
14．3カ月以上のTPN管理下で微量元素の補給は必要か
33歳，女性．回盲部型のCrohn病で，嘔吐，下痢の消化器症状が強く，3カ月間TPN施工中．この際に微量元素製剤の使用，必要かどうか?
必要とする立場から（高木洋治）
・鉄（Fe）
・亜鉛（Zn）
・銅（Cu）
・マンガン（Mn）
・ヨウ素（I）
・セレン（Se）
・クロム（Cr）
・モリブデン（Mo）
・その他
不要とする立場から（杉田 昭）
・Crohn病の特徴からみた微量元素
・各種微量元素補給の必要性
・おわりに
索引
サイドメモ目次
現代医学におけるpitfall―TPNとビタミンB1欠乏症
Fisher比とBTR
第1章 EVIDENCE
1．TPN管理下でのビタミンB1欠乏症―そのエビデンス，頻度，診断と治療（遠藤昌夫）
・B1の作用と欠乏時の病態生理
・欠乏症状
2．2,3カ月以上のTPN管理下でのセレン濃度の検査頻度と補給方法―そのエビデンス（山東勤弥）
・セレン
・セレン関連酵素
・セレン指標
・セレン欠乏症
・セレン非投与のセレン動態
・セレン製剤・投与量
・セレン投与時のセレン動態
・セレン投与〜非投与（オン〜オフ）ときのセレン動態
・結論
3．エネルギー必要量の算定の根拠―エビデンスは本当にあるのか?（雨海照祥）
・“ヒトはエネルギーを必要とする”ことのエビデンスの検証
・エネルギー消費の可視化によるエビデンス
・飢餓ストレスでの代謝応答からみたエネルギー代謝のエビデンス
・エネルギー必要量の算定法いろいろ
・エネルギー消費量の内部要素のエビデンス
・食物摂取に伴うエネルギー消費（TEF）のエビデンス
・各種の病態下におけるエネルギー必要量の算定
・おわりに
4．完全絶食下のヒトでbacterial translocationの起こっているエビデンスはあるか（竹末芳生）
・動物モデルからみた絶食による腸管粘膜萎縮機序
・ヒトでのTPNによる腸管粘膜萎縮のエビデンスはあるのか
・ヒトでのTPNによるBTのエビデンスはあるのか
・Critically ill患者における栄養管理は本当にENを選択すべきか
5．冠動脈疾患予防のための抗酸化物質の量とエビデンス（板倉弘重）
・抗酸化物質
・冠動脈疾患予防の臨床疫学試験
・介入試験での成績
6．肝性脳症に対するBCAA（分岐鎖アミノ酸）・グルコースの治療効果―肝硬変脳症におけるBCAA療法の有用性と限界（森脇久隆）
・肝硬変脳症の頻度と臨床病型分類
・肝硬変脳症の近年における病像の変化
・肝硬変脳症の惹起因子
・肝硬変脳症の基本的治療体系―アンモニア対策
・肝硬変におけるアミノ酸インバランス―血漿BCAA，Fisher比の低下
・肝硬変脳症に対するBCAA療法のエビデンスとグルコース併用の必要性
・肝硬変脳症の予防
・おわりに
7．食道癌に対する食道切除術の周術期に免疫栄養は必要か?（深柄和彦・望月英隆・平出星夫）
・食道切除術における術後合併症のリスクファクター
・食道切除術後の生体反応
・免疫栄養とは?
・免疫増強経腸栄養剤（immune enhancing diet）
・待期手術におけるIEDの臨床効果
・IEDの術後投与
・IEDの術前投与
・IEDの経済効果
・おわりに
第2章 CONTROVERSY
8．感染下での脂肪乳剤投与は有用か
75歳，男性，身長161cm，体重53kg．重症肺炎で人工呼吸器による調節呼吸3日目．CRP5.1mg/dl．この患者への輸液療法での脂肪乳剤の投与，するかしないか?
肯定的立場から（小山 諭）
・脂肪乳剤投与の利点
・脂肪乳剤の種類
・脂肪乳剤投与の検証
・ケーススタディへの私見
否定的立場から（東海林 徹）
・脂肪乳剤の粒子径に与える因子
・呼吸障害のある患者には慎重投与
・輸液ラインからの感染を考える
・脂肪乳剤投与に関するその他の問題
9．アルブミン製剤投与の適応基準
肝硬変の48歳，男性．血清アルブミン値2.1mg/dl．腹水は多量．意識障害はない．この状態でアルブミン製剤輸注の適応はあるか?
適応ありとする立場から（勘野貴之・玉井秀幸・一瀬雅夫）
・アルブミン製剤の概要
・アルブミンの生理作用
・アルブミン製剤の適応
・アルブミン製剤の投与法と投与量
・アルブミン製剤使用上の注意点
・アルブミン製剤の不適切な使用
・おわりに
本例にアルブミン製剤の投与の必要はないとする立場から（松崎靖司）
10．COPDの栄養療法での脂肪の役割―臨床で本当に必要か?
75歳，女性．COPDのため在宅酸素療法中である．この患者に脂肪含量が総エネルギーの50％の経腸栄養剤を投与する．この栄養療法の要否は?そのエビデンスは?
必要とする立場から―高脂肪栄養剤は，高炭酸ガス血症を伴う低栄養状態のCOPD患者には試みるべき選択枝のひとつである（福岡篤彦・吉川雅則・木村 弘）
・栄養アセスメント
・なぜ脂肪主体の栄養補給か
・COPD患者に関する栄養療法のEBM
・本例ではどのように栄養補給を行うか
Noの立場から（伊藤晴方）
・慢性閉塞性肺疾患と栄養に関する知見とGOLDにおける栄養カウンセリング
・COPDにおける栄養療法の介入
・75歳，女性．COPDのため在宅酸素療法中である．この患者に脂肪含量が総エネルギーの50％の経腸栄養剤を投与する．この栄養療法の要否は?
11．シスプラチン使用の化学療法時に乳酸加リンゲル液による輸液とMg補充の同時投与は必要か
2歳，男児．神経芽腫に対し化学療法施行中．プロトコールにあるようにシスプラチン使用に際しては，乳酸化リンゲル液内にMgの同時投与が必要か?
必要とする立場から（橋井佳子）
非とする立場から（平井みさ子）
・配合変化，配合禁忌について―各能書および文献より
・おわりに
12．完全静脈栄養（TPN）管理下の透析患者（透析者）のアルギニン投与の必要性の有無
55歳，女性．膵癌を合併し，膵・十二指腸合併切除術を施行．術後TPNを施行しながら透析を行っている．TPNのなかにアルギニンは入っていない．しかし今後アルギニンは必要か?
必要とする立場から（添田耕司）
・透析者の血漿アミノ酸の動態とアルギニン
・アルギニンの生体における役割
・アルギニン投与の有無による透析者の術後蛋白代謝の差異
・アルギニンを含まないアミノ酸輸液の開発が周術期におけるアルギニンの役割を占めた腎不全時TPNにアルギニンは必要との著者の意見
過大侵襲下の透析患者にTPN管理時の積極的アルギニン投与は不要である（秋山和宏）
・腎不全患者に対する高カロリー輸液（アミノ酸投与）の歴史的背景
・アルギニンの功と罪
・NO基質としてのアルギニンの作用―負の側面から
・おわりに
13．TPNによるカテーテル関連血流感染のリスク回避にインラインフィルターは必要か
33歳，女性．急性膵炎のため TPN管理下にある．この際のTPN回路にインラインフィルターが必要か否か?
是の立場から（調製する立場から）（神林泰行）
・インラインフィルターの必要性に関する日米の相違
・TPN調製の実態
・TPN調製の汚染頻度
・日本におけるTPN調製への薬剤部の関与
・CRBSIはわが国で低下したのか
・一体型TPN製剤の登場
・おわりに
不要とする立場から（井上善文）
・まず重要なのはTPNの適応についての検討
・インラインフィルターの使用目的
・インラインフィルターを使う必要のない施設でのTPN管理
・インラインフィルターは不要
14．3カ月以上のTPN管理下で微量元素の補給は必要か
33歳，女性．回盲部型のCrohn病で，嘔吐，下痢の消化器症状が強く，3カ月間TPN施工中．この際に微量元素製剤の使用，必要かどうか?
必要とする立場から（高木洋治）
・鉄（Fe）
・亜鉛（Zn）
・銅（Cu）
・マンガン（Mn）
・ヨウ素（I）
・セレン（Se）
・クロム（Cr）
・モリブデン（Mo）
・その他
不要とする立場から（杉田 昭）
・Crohn病の特徴からみた微量元素
・各種微量元素補給の必要性
・おわりに
索引
サイドメモ目次
現代医学におけるpitfall―TPNとビタミンB1欠乏症
Fisher比とBTR
