序
若き歯科医師に/Dental Start Book発刊にあたって
　日本では毎年約2,500名ほどのNew dentistsが誕生している．6年間に及ぶ学業の最終段階で挑んだ国家試験の合格通知を受け取り，よく頑張りぬいたものだと感慨深く思う卒直後生は多いだろう．晴れて歯科医師となり，いよいよ歯科臨床の実務者となったはずである．
　その初めは，義務となっている研修医としての任務に就いたはずだが，さてその場で大学の授業はどの程度役立っただろうか?大学自体が教育としての臨床を十分に教えるカリキュラムをもたなくなって久しいが，それを補うために研修医制度が発足したはずである．マッチング制によって受け入れられた研修施設で臨床実地に励んだ皆さんは，この程度の研修期間では十分ではないことを痛感したのではないだろうか?
　その第一歩を大学生活の延長と考えて過ごしたはずはないと思うが，すでに与えられる知識だけで満足する時期は終わったと感じた人は多いだろう．これからは進むべき道を自分から切り開いていかなければならない．長く臨床の場に身を置いてきた先輩としては，老婆心ながら少々気になることばかりである．
　臨床の実態は，「医療」のあらゆる部分の奥深くにまで根を張って，縦横に必要な知識や手技を要求してくるものである．たとえば，基礎として学んだ解剖学は，総義歯の臨床でも麻酔や外科の臨床でも，あらゆる分野に少しずつ顔をだす．解剖に限らず，他の基礎学科も同様である．いろいろなことが，単独ではなく，互いに連携した知識となっていなければ生きてこないのである．
　一見重要でないと思われる些細なことがわかっていないと，その次のものも見えてこないのが臨床なのだ．このようなことは，教えられて初めて気づくことが多いものなのである．
　それゆえ，こんなことを進んで教えてくれる学びの書があれば，十分な理解のもとにもっと楽しく臨床へ進めるのではないか?そんな基礎と臨床の橋渡しを，臨床実地に即してわかりやすく伝えたいという思いから企画したのが，本シリーズである．全10冊が企画されており，すべての臨床をカバーする予定である．
　この10年の間，社会構造が大きな変化を遂げた．世の中が動けば歯科界もまた同様に大きな影響を受ける．New dentistsの皆さんも，希望と不安が入り混じった複雑な心境にあるだろう．しかし，歯科医療は決して消滅するものではない．皆さんは未来へ向けて積極的に前進しなければならない．
　積極性は希望を実現する証となるものである．それには，どんなときにも足元をしっかりと見つめて進むべきである．最近は最先端歯科医療といわれる再生療法や新技術による再建歯科医療も台頭する兆しを見せている．しかし，その前にすべての患者さんに対応できる歯科医療を理論と実践をつなげて学び，まず日常の臨床を不自由なく行えるようになることが重要な課題である．そのために，いま皆さんに願うべきは，100％「臨床の基本的なスキルをマスターする」ことである．そうすることが，やがて最先端技術獲得への近道となるはずである．
　情報は過多なほどにあふれているが，実のとれる即戦力として役立つものを手にするべきだろう．ぜひ本シリーズを座右の書として活用していただきたい．
　2011年10月
　鈴木　尚

序
臨床診断の基本は「症例の多様性」の認識にある
　開業後，院内で始まった「朝のカンファレンス（朝勉）」はもう30年以上にもなります．
　形式は一般的にいわれる「症例検討会」で，各自が現在担当している症例について，すべてをディスカッションしているのです．おもな資料はスライドとX線写真ですが，カルテや各種プロトコル，それに多くの場合は歯列模型も供覧されます．診療前のわずか1時間のことですが，その目的は変遷しながらも，やがて「症例を診る目」を養うことに定まりました．
　症例を的確に検討するためには，広い範囲の歯科医療に通じていることが必要ですが，舵取り役としては簡単なことではありません．逆に，ある一科の専門性に絞った症例検討は，わかりやすくてやりやすいのですが，これでは各科の連携が疎かになり，GPとして最重要視するべき総合的な視点に欠けてしまいます．
　朝勉も，当初は私が卒直後に学んだ「咬合学」という限られた知識を中心に進めていましたが，すぐに解決できない問題が噴出し，その問いは臨床経験の浅い自分自身のなかでも同じように存在して膨張していきました．そして，臨床のなかで「どうしても必要なものが何なのか」を理解するに至ったのですが，それはグローバルな基礎がなければ臨床はできないということでした．症例の術後経過を観察していると，同じ対応でも全く異なる結果になることにも気づくようになりました．過去に読んだ論文と大いに異なる結果になったとしても，臨床医としてはそのような実態を率直に受け入れるしかないのです．それが「症例の多様性」を強く実感させることになりました．そう考えて過去の症例を見直してみると「やはりそうか！」と納得のいく症例が次々と浮かび，大いに勇気づけられました．
　一方，朝勉で，「どこから手をつけてよいのかわからない」という新人たちの，「基礎知識」に加えて，「症例を整理して考える力」が不足していることも気になっていました．崩壊が進み，口腔内が複雑に変化した症例に対しての診断の方法論が煮詰まっていないのが一番の問題だということには気づいていましたが，さてそれをどのように解決していったらよいかが明確になっていなかったのです．
　しかし思えば，医療は患者さん一人ひとり個別に対応するべきもので，そこには多様な処方があるはずだと考えるようになり，いつか心にとめた「画一性，それは死である」というポアンカレの言葉が重い教訓として蘇ってきたのです．もっと「個体を診る目を研ぎ澄ます」ことが重要なのだと思い至ったのです．
　この本の中心的な主張は，この「症例を診る目」，つまり「症例の多様性」を認識することです．それが基本となってはじめて，真の「臨床診断」へと歩を進めることができるのです．最近の歯科医寮は，理論も技術もタイトになりすぎているように思います．だから臨床研修を終えた歯科医師は，ほぼ全員がA+B=CというEBM型の「方程式的歯科医療論理」を求めるのですが，臨床医としては常に患者さんへの真剣な「取り組み」を医療の根拠にしたいわけです．その下敷きは「考える医療」であり，「レンジの広い対応」なのです．そのためには，ときにはファジーなまなざしも必要でしょう．
　十分にまとまっていないのは承知しているのですが，それもこれも後輩に伝える方法論を模索しながら何とか著したというのが本音です．学兄諸氏の厳しいご批判を賜りたいと思います．
　2012年　早春の日に
　鈴木　尚