脳梗塞超急性期─治療可能な時間帯

　国立循環器病センター内科脳血管部門　成冨博章

　脳卒中は永年にわたり医師，一般市民のいずれからも“いったんかかると治らない病気である”と考えられてきた．実際に1980年代までは急性期脳梗塞に対する積極的治療法は皆無に近く，全身管理，輸液，抗浮腫薬投与などが治療の大半を占めていた．脳梗塞患者の予後は発症したさいの閉塞血管部位，閉塞様式などによりだいたい決定されてしまい，治療によりその後の自然経過が大きく変えられることはほとんどなかったといってよい．
　このように脳梗塞の治療は永年にわたって不毛の状態を続けたが，脳梗塞の病態理解や診断技術は1970年代から1990年代にかけて急速に進歩した．1970年代には，実験的事実をもとに“虚血に陥った神経細胞は機能を停止しているが，その生命は数時間程度は保たれている”という，いわゆるイスケミックペナンブラ（ischemic penumbra）の概念が生まれた．この概念は発症後数時間以内の早期に血流を再開してやれば，または神経細胞を保護してやれば，脳梗塞を阻止できる可能性があることを意味しており，後の治療法発達を促すことになった点で意義が大きい．1970年代からはじまった脳梗塞診断技術の発達はめざましく，CT，MRI，diffusion MRIと，あらたな画像診断法がつぎつぎに登場し，これに伴って虚血病巣の描出は発症数時間後の早期まで可能となった．また，SPECT，PETの発達は早期における虚血部位の描出と血流定量化を可能とした．
　診断技術の発達に比べて大きく遅れをとっていた治療も，1990年代に入るとあらたな展開を示しはじめた．その口火を切ったのは遺伝子組換え型組織プラスミノーゲンアクチベータ（rt-PA）を用いた血栓溶解療法である．まず，1993年にわが国の多施設共同研究チームがrt-PA静注の脳梗塞治療における有用性を示し，その後アメリカNINDSの多施設共同研究チームがその臨床的有効性を立証した．アメリカの試験は発症後3時間以内の脳梗塞に対してrt-PA静注を行うものであったが，その結果，47％の例が機能障害がないか，またはきわめて軽度に終わるという良好な結果が得られた．これをきっかけにアメリカでは脳卒中治療に対する考え方の革命が起こり，“brain attack（脳梗塞）は早期に治療を行えば治癒が期待できる疾患である．発症したら緊急に専門病院を受診するように“というキャンペーンが繰り広げられた．Rt-PA静注の効果はヨーロッパにおいても二度にわたり検討され，“発症後6時間以内の脳梗塞のうち一定条件を満足する例では有効”という結果が得られている．わが国では脳梗塞に対する同薬投与はいまだ認可されていないが，現実にはかなりの施設で脳梗塞治療に使用されているという．しかし，血栓溶解療法はかならずしもrt-PAだけに依存する必要はない．わが国で古くから認可されているウロキナーゼであっても発症後3〜6後時間以内に超選択的動注した場合には劇的な改善がみられることが多く，現在わが国ではこれを使用している施設も少なくないようである．
　その他1990年代には超急性期脳梗塞に対する脳保護薬の臨床試験が多数行われようになり，また低体温療法も試みられるようになった．現在のところ脳保護薬のうち有効性を証明しえたものはなく，低体温療法もまだパイロット試験の段階にすぎない．しかし，脳保護療法は将来，血栓溶解療法と並ぶ重要な治療法になっていくのではないかと思われる．
　脳梗塞の治療が有効性を発揮するかどうかは，発症後の経過時間に大きく依存している．発症後3時間以内であれば有効性は大きく，3〜6時間後であってもまだ有効な可能性はある．しかし，発症後6時間以上経過すると虚血下神経細胞の多くがやがて死ぬべき状態に陥るので，この時期以後の治療は効果が乏しく，いわば敗戦処理投手のような意味しかもたなくなる．したがって，脳梗塞の治療においてもっとも重要なことは，患者が発症後ただちにしかるべき施設を受診することにあるといえるであろう．現実には脳梗塞患者が発症後6時間以内に病院を訪れるケースは少なく，著者らの施設では急性期例の約1/3程度がこの時間内に来院するにすぎない．わが国でもアメリカと同様なキャンペーンが必要であり，また同時に患者がただちに近隣の専門施設を受診できるような医療システムづくりが必要であると思われる．ついで重要なことは，脳卒中診療に長けた医師と十分な機器を備えた施設を各地域で充実させることである．患者がどのように早く来院しても与えられた時間はせいぜい6時間しかない．この間にすくなくとも脳梗塞であるかどうか，そのうちのどの病型であるか，閉塞血管部位はどこであるか，CT画像上脳梗塞の早期徴候が認められるかどうかなどを正確に診断し，治療を選択しなければならない．これらを誤ってむやみに血栓溶解療法を行うと，むしろ有害な結果を招くことも多い．数時間内の診断と治療選択が患者の予後を大きく左右し，一生寝たきりになるか独歩退院して社会復帰するかを決定してしまうことも多いだけに，脳卒中診療医の責任は重大であり，高度の診断能力と知識をもつことが要求される．
　本特集では，脳梗塞超急性期の病態・診断・治療の諸問題を取り上げ，現在第一線で活躍中の専門家諸氏にその詳細を述べていただくことにした．本特集が今後の脳梗塞診療向上に役立つことを願うものである．