はじめに

　東京大学医学部附属病院無菌治療部　平井久丸

　悪性リンパ腫の治療方針は病理診断，病期分類（Ann-Arbor分類），予後診断（International Index）に基づいて決定される．このさいには悪性リンパ腫の発生基盤や分子病態を理解しておくことが重要である．悪性リンパ腫の治療は確実に進歩しているが，さらなる飛躍的展開を求めるには悪性リンパ腫の疾患単位を基礎的臨床的側面から確立し，それに基づいた層別化治療を行うことが必要である．
　1994年にInternational Lymphoma Study Groupによってリンパ球系腫瘍の新しい分類としてREAL分類が提唱された．それからすでに4年が経過したが，いまだに定着したとはいいにくい．REAL分類はすべてのリンパ球系悪性腫瘍を網羅する総括的分類であるとともに，細胞起源に基づく科学的分類である点においては画期的な分類である．REAL分類はリンパ球系腫瘍をB細胞性とT/NK細胞性に分け，さらに分化段階によってprecursorとperipheralに分けている．たしかにREAL分類は科学性の高い分類であるが，あまりに総括的であり，複雑すぎるという意見もある．とくに臨床医には予後との相関が不明であるため，受け入れにくい面がある．疾患は本来，その本質的病態によって分類されるべきものであり，それによって病理学的にも臨床予後もhomogenousな分類が可能になるはずである．この点から考えると，現段階では病理形態学，T/B分類などの細胞起源，臨床予後のすべてを満足する分類法がないことはやむをえない．歴史的にも明らかなように，悪性リンパ腫の分子生物学的病態解析は確実に進歩しており，そう遠くない将来，大部分の悪性リンパ腫が原因遺伝子によって分類が可能になることも夢ではない．したがって，そのような状況に対応できるような分類がこれから用いる分類法として適切であろう．REAL分類は，morphologic，immunologic，geneticな手法を用いることを唱っているものの，原因遺伝子による分類をほとんど取り入れていない点は欠点ではあるが，従来の分類よりも将来の遺伝子分類には対応できる分類である．
　Aggressive lymphomaに対する治療は過去7〜8年間に大きな変化があった．ひとつはProMACE-CytaBOM，MACOP-B，m-BACODなどのdose intensityの高い第三世代の治療法と第一世代のCHOP療法の大規模な無作為比較試験が実施され，CR率および生存率に有意差がないと報告されたことである．これらの報告以来，安全性と経済性に勝るCHOP療法への回帰は世界的趨勢となっている．もうひとつの変化はaggressive lymphomaに対する大量化学療法+自家造血幹細胞移植療法の普及である．現在までのところ，aggressive lymphomaの初回部分寛解例や化学療法感受性再発例においては大量化学療法+自家骨髄移植（ABMT）は通常の化学療法より治療成績が勝ることが報告されている．さらに，最近ではaggressive lymphomaに対し大量化学療法+自家末梢血幹細胞移植（APBSCT）が盛んに行われるようになり，ABMTよりも造血回復が速やかであること，通常の化学療法より生存率が勝ることが報告されている．今後は初回部分寛解例や化学療法感受性再発例においてAPBSCTがABMTより治療成績が勝るかどうか比較試験を行う必要がある．また，aggressive lymphomaに対する大量化学療法+自家造血幹細胞移植療法の寛解後療法としての有用性もいまだ不明である．
　自家造血幹細胞移植の普及などによりaggressive lymphomaに対する治療成績が向上してくると問題となるのがlow grade lymphomaに対する治療方針である．自然経過が長いため，watch and waitが容認されるが，長期間でみるとけっして生存率はよくはない．Low grade lymphomaの無病生存率は5年でaggressive lymphomaの無病生存率より悪くなるし，生存率も10年あまりで下まわることになる．この観点から注目される治療法がlow grade lymphomaに対する同種骨髄移植や細胞療法である．Mantle cell lymphoma，follicular center lymphomaなどのうち，どのような疾患単位にこれらの治療法が適応となるか今後検討されるべき問題である．たんにlow grade lymphomaと一括せず，International Index，病理組織分類さらには遺伝子分類に基づく層別化した治療研究の推進が望まれる．
　悪性リンパ腫の分子病態解析の進歩によって層別化を分子レベルで行うことが可能になりつつある．このような例として近年注目されてきたのが，Burkitt's lymphomaにおけるMYC，follicular center lymphoma t(14;18)におけるアポトーシス抑制因子BCL-2，mantle cell lymphoma t(11;14)におけるサイクリンD1，diffuse large cell lymphoma t(3;14)におけるBCL-6，lymphoplasmacytoid lymphoma t(9;14)におけるPAX-5などの発現異常である．また，anaplastic large cell lymphoma t(2;5)におけるNPM/ALKなどのキメラ遺伝子の形成も明らかとなってきた．このような分子カ物学的な層別化によって疾患単位はさらに純化されていくことが期待される．