まえがき
　1991年に，日本リハビリテーション病院協会が提唱した地域リハビリテーション（以下，リハ）の定義は「障害をもつ人々や老人が住み慣れたところで，そこに住む人々とともに，一生生き生きとした生活が送れるよう，医療や保健，福祉および生活にかかわるあらゆる人々がリハビリテーションの立場から行う活動のすべてをいう」とされています．この定義に盛り込まれている考えかたは，地域で活動する医療・保健・福祉のスタッフ，ボランティアおよび地域住民の共通の目標と連携の必要性をわかりやすく示していると思います．ところで，この定義にある「リハビリテーションの立場」を生活における自立の支援，生活の質の向上を図ることと解釈すると，このことも医療・保健・福祉の共通の立場となりうると考えます．
　さて，医療・保健・福祉相互の連携は，しばしば強調されておりますが，連携が成立するための方法はあまり知られていません．
　図1に示すような医療・保健・福祉が互いに手をとりあって患者・障害者にアプローチするという縦割型の連携モデルでは，アプローチの目的の具体化が図られていないことが多く，実際的な活動を引き出すことが少ないと思われます．そのほかにもいくつか理由があります．本来，組織体はそれぞれ独自の目的をもって，長い歴史のなかで発展をとげてきており，よほどの必要性がないかぎり，相互の境界領域に乗り入れをすることはありません．しかし，この境界領域にこそ患者・障害者の切実な問題があるのです．一般的にいえば，各組織体のなかで，各専門家が技術をみがき，知識を豊かにすることにエネルギーを割くほうが，境界領域に首を突っ込むよりは一見専門性が高められるように思われがちです．
　現在多くのリハスタッフが病院に閉じ込もり，患者・障害者の生活の実態にあまり関心をもたない実状は，単なるマンパワーの不足のみとはいい切れないように思われます．
　さて，次いで図2に医療・保健・福祉の横割型連携モデルを示しました．このモデルは，地域リハの定義にある共通の目標を達成するにはどのようなプログラムが必要かを協議し，プログラムの内容に応じてスタッフが参加していくことを表しています．
　私は長らく，県の民生部（現在の健康福祉部）の巡回相談事業に参加してきました．現在のように在宅介護支援センターや介護老人保健施設が普及していない時代のことです．県の福祉担当者が主宰し，医療側は医師，看護師，PT（理学療法士），OT（作業療法士），ケースワーカー，保健側は地域の保健センターの保健師，福祉側は市町村の担当者であり，医療側の評価の後，カンファレンスが開かれます．
　ある脳卒中患者の例をあげてみましょう．この患者は保健センターのリハ教室にここ2年間，週2回参加していましたが，最近，歩行の耐久性と体力が次第に低下しているという保健師の情報と，PTの評価に基づき，福祉担当者よりホームヘルパーの紹介を受け，PTより歩行の介助の方法，見守り方法を助言し，とくに地域にある階段の昇降を十分に行うというプログラムを立てました．このプログラムは歩行の耐久性と体力の向上という，医療・保健・福祉が参加するプログラム1を選択したことになります．しかし，図2にみるようにすべてのプログラムに連携が必要なのではなく，より専門性の高いプログラムでは専門職が個々に実施できることはいうまでもありません．地域の保健センターでの保健師とPT，OTの参加によるさまざまな生活改善プログラムはプログラム3に相当します．このような横割型の連携は，連携の必要性の認識とプログラムの目的の共有化が図られれば，病院内のPTやOTと病棟の看護師，介護老人保健施設内のPTと居室の看護師，通所リハのスタッフ間でも成立します．
　ここでこの連携を助けるための諸条件を考えてみましょう．実はこのことが本書の発刊の趣旨でもあり，第I部，第1章の「移動について知っておくこと」でも述べてありますが，キーワードは「システム化」，「共有化」そして「信頼性」です．
　システム化についていえば，先に例としてあげた巡回相談のような連携チームの編成があります．
　共有化については，リハとケアの理念・知識の共有化です．知識についてみてみると，ケアスタッフの養成カリキュラムのなかで，疾患に関する知識，障害に関する知識が著しく少ないと思われます．このことは要介護度と自立度の理解を大きく妨げています．「要介護の状態にある」ということには，自立度に影響している精神・心理的，身体的，環境的要因が背景にあり，これらの要因を調整することによって改善が得られる可能性があり，固定したものではないということに十分留意しなければならないと思います．
　次いで信頼性ですが，信頼性の構築には，しばしば個々のスタッフのパーソナリティを含む難しい問題があります．具体的には病棟・居室でケアスタッフが日常困っている事柄について，リハスタッフがどのように対応してきたかによって，時間をかけて築かれると思います．とくに病棟・居室の夜間帯に起きるような事柄について，リハスタッフが何ら情報をもたず関心もないとすれば，連携などが成立するはずがありません．
　このように本書は，まずリハスタッフとケアスタッフとの連携を図るための知識の共有化を目指し，第一線で活躍されている看護師，ホームヘルパー，ケアマネジャーの方々を主な対象と考えていますが，そのほかにリハスタッフが現在，自己の病院，施設のなかで実施されるプログラムの効果を実際の生活の場で検証するために，実生活の場に乗り込んでいき，ケアスタッフを援助していただきたいという願いもこめられております．
　今後ともケアの現場におけるサービスの水準の向上がリハスタッフに対する新たなニーズを掘り起こし，このことがリハスタッフのプログラムの修正・改良に役立つようなサイクルを形成し，利用者により質の高いサービスが提供できることを切に望んでおります．
　終わりに，この本の編集にご協力いただいた執筆者の方々に心から謝意を表するとともに，本書の編集に多大なご協力をいただいた医歯薬出版・編集部および関係スタッフの方々に深謝いたします．
　2000年8月
　窪田俊夫

あとがき
　わが国は世界有数の長寿国となりました．人口の高齢化は急速に進み，2050年には全国平均で3人に1人が65歳以上になると推計されています．しかし2050年を待つまでもなく，地域によってはすでに高い水準の高齢社会になっています．
　平成12年4月，地域における高齢者の生活を支える仕組みとして介護保険制度が開始されました．平成16年度までの実績をみると，介護保険制度の利用者は年ごとに増加しています．高齢化が進むなか，財政的に，あるいは制度を支えるマンパワーの面でこの制度を今後も存続できるのか，それが危惧されるようになりました．そこで5年ごとに行われる介護保険制度の見直しにあたって，利用者の内訳が分析されました．その結果，要支援・要介護1といった軽度者の増加が著しいことがわかりました．すなわち従来の介護保険サービスは，軽度者の身体機能や生活能力の改善に役立っていないことが問題とされたのです．
　これらのことから，平成18年4月に実施された改訂後の介護保険制度においては，軽度者を対象とした新たな予防給付が創設され，これも市町村に創設される「地域包括支援センター」がそのマネジメントを実施することになりました．
　「新予防給付」のメニューには，訪問介護（ホームヘルプ），通所介護（デイサービス），通所リハビリテーション，福祉用具貸与，訪問看護，ショートステイ，グループホームなどの従来からあるサービスも，内容が見直されたうえで継続されます．ただし，生活機能を低下させる可能性がある家事代行型の訪問介護については，原則行わないことになりました．一方，新しいサービスとして，筋力向上トレーニング，栄養改善，口腔機能向上などがメニューに加えられました．
　さらに新しく創設されるサービスに「地域支援事業」があります．これは介護保険サービスの受給資格が認定されなかった人のうち，放置しておくと要支援・要介護状態になるおそれのあるハイリスク高齢者に対する事業です．「地域支援事業」は，ハイリスク者を高齢者人口の5％程度と見込んで，介護保険の財源から市町村が提供する介護予防サービスです．このなかには転倒予防教室，栄養指導，認知症（痴呆）予防，うつ予防，閉じこもり予防などのプログラムが加えられる見込みです．
　今回の改正では，介護が必要となる原因として，従来の脳卒中だけでなく，廃用症候群，認知症（痴呆）への対応が重要視されました．認知症の場合には，従来の大型施設での入所サービスではなく，居住地でサービスを受けられることが必要と考えられています．
　すなわち今後の高齢社会では，軽度者が重度者となることを予防し，その上で重度の障害をもつことになった高齢者に対しては，施設で生活するのではなく地域スタッフの支援を受けながら地域で生活する，という図式が描かれているのです．高齢者が住み慣れた地域で生活を継続するとき，その生活の質を高め，介護者の負担を軽減するには介護保険制度が必須です．しかし介護保険は，責任の主体が国や都道府県ではなく，市町村に置かれます．この結果，機能障害・生活障害の評価や，機能を維持したり，障害を軽減するためのプログラムを市町村や介護保険事業所のスタッフが作成することになります．軽度の障害者に対する定型化されたプログラムは良いのですが，医学的合併症や複合的な障害を抱える高齢者を対象とした場合には，適切な評価や障害解消のためのプログラムを作成することは簡単ではありません．このような事例の問題を地域で解決するには，病院やリハ施設に勤務するリハスタッフとの連携が必要です．この点についての認識は少しずつ広まっており，地域スタッフがリハスタッフのもつ知識や技術から支援を得るためのさまざまな仕組みが，それぞれの地域で工夫されています．
　さて本書は，平成12年に亡くなられた前・中伊豆リハセンター長の窪田俊夫先生が企画され，私が監修を担当させていただいたものです．ご存じの方が多いとは思いますが，ここで窪田先生について少しご紹介させていただきます．
　窪田先生は1991年から約10年間，「臨床歩行分析研究会」の会長を務められました．この研究会は，医師，セラピスト，エンジニア，メーカーなどさまざまな職種の方々が参加し，歩行分析とその臨床応用技術に関する情報を交換する場となっています．歩行分析技術は他の医療技術に比較すると，医療現場への普及は十分ではありません．医療現場には歩行障害をもって治療を受ける人の数は多いのです．しかし，歩行障害は緊急性の低い障害と考えられているために，歩行分析技術はなかなか一般病院に普及していません．このような状況で窪田先生は，歩行分析技術の普及のために努力を重ねておいででした．とくに，さまざまな職種，さまざまな立場の方々が参加される研究会においては，穏やかで細やかな気配りとともに，確実なリーダーシップを発揮して会を運営されていました．
　「歩行分析」に関する先生のご研究は質量ともに充実しています．医歯薬出版から発刊されていて，わが国の臨床歩行分析技術の集大成である「歩行障害の診断・評価入門」および「歩行関連障害のリハビリテーションプログラム入門」2冊も，窪田先生の企画と監修のもとで発刊されました．
　先生は，中伊豆リハセンター長として，地域リハの充実にも積極的に関わっておいでで，さまざまなアイデアと行動力を発揮されました．そのご経験のなかで，移動動作に困難を感じる高齢者の事例には，経験のあるリハスタッフからのアドバイスが問題を解消できることをみてこられました．歩行障害は病院でこそ優先度が低い治療対象ですが，地域生活においては歩行や移動が困難になると，本人の生活の質が低下するだけでなく，介護者には大きな負担を強いることになります．したがって，地域における移動障害をもつ人々への援助はきわめて重要な問題です．
　歩行と移動障害の専門家であり，同時に地域リハについても深い関わりをもっておられた窪田先生は，保健師やケアマネジャー，ヘルパーなどの地域スタッフと，病院で働くリハスタッフとの知識の架け橋が必要と考えられ本書を企画されました．先生は，本書の第I部の執筆を担当されていますが，体調を崩されるなかで気力を振り絞って綴られました．そして本書のその他の部分は，窪田先生と同じく，地域スタッフと病院リハスタッフとの架け橋を作りたいと願う医師・理学療法士・作業療法士・ケースワーカー・エンジニアといった人達が協働作業で執筆したものです．
　私たちの力不足で，窪田先生が企画されてから5年以上の月日を費やしてしまいました．しかし介護保険改訂などの状況をみると，いまこそ本書は窪田先生が意図されていた通りの役割を発揮できる環境に置かれたと思います．
　終わりに本書の完成のために，多くの労を取ってくださった医歯薬出版・編集部に深謝いたします．
　2006年4月
　大橋正洋