１．	名前を呼んで返事があったので本人と確認した．
２．	検査後オイグルコン®を内服したため食事を配膳した．
３．	オイグルコン®の作用を知らなかったが，指示された薬剤なので配薬した．
４．	与薬の患者が多くいたので，すぐに配れるように他患者の分もまとめて持ち歩いた．

１．	与薬時は，氏名，薬品名，予薬量，予薬時間，予薬方法を確認します．患者の確認はベッドネームやリストバンド，患者本人に名乗ってもらうなどの方法で確認します．部屋を移動していたり，違う名前を呼ばれても返事をしてしまうことがあるからです．
２．	血糖降下薬の内服後は食事をとらなければいけません．配膳し食事ができるようにしましょう．
３．	配薬する際は作用や副作用を知っていることが大切です．患者の状態を確認したうえで投与するようにします．入院中は患者の状態によって薬の内容が変更になっていることがありますので，疑問をもった時は医師の指示を再確認しましょう．今回のような場合は，他患者のケースを間違えていたことも考えられます．再度確認することが大切です．病態や治療方針など患者を総合的に把握すると，間違いがあった場合にいち早く気づくことができ，事故防止につながります．
４．	多くの配薬用のケースを持ち歩いていると患者を間違えたり，薬を落としたりして紛失の原因になるのでやめましょう．