１．	中止について患者に説明をした．
２．	患者のケースを確認し，その中からノルバスク®を取り出し，薬局へ返納した．
３．	担当看護師に中止を伝え，ワークシートにも中止になったことを記入した．
４．	引き上げたノルバスク®を次週分の薬と一緒に保管した．

１．	患者には内服薬について説明します．中止や増加，変更があった場合も患者本人に説明していきましょう．患者が自己の内服について理解することにより，事故防止に役立ちます．
２．	中止になった薬は，指示を受けたものが確実に引き上げるようにします．また，引き上げた薬が再度投与されたり，他患者に投与されたりしないように管理することが大切です．すぐに薬局へ返納し，処理するとよいでしょう．
３．	担当看護師に伝わらず内服させてしまうということがないよう，伝達は確実に行いましょう．また，担当看護師が指示を確認することが基本ですが，カーデックスやワークシートなどを活用している施設では，中止など指示の変更は確実に記載していくことが大切です．できれば，転記はやめ，指示書で確認するシステムやルールを作りましょう．
４．	間違いです．次回の内服分と中止分を一緒に保管していたため，次のセットの時に内服を再開させてしまったり，多くの患者の内服薬を一緒に保管していたため間違えてセットしてしまったり，他院の薬が別保管になっていいたためにセットし忘れた，などということが発生します．