監修者の序
―ボンディッドレストレーション発刊にあたって

歯質に修復材料を接着させることができたなら――歯科医師であるならば誰もが想い描く修復治療の理想．そして，それを実現させるキーワードが「接着」．
まさか，私が現役で臨床に携わっている間に実現しようとは思わなかった．しかし，実現してしまうと，まるで日常生活において空気の存在を感じないように，あらゆる臨床場面に接着は入り込んでしまい，接着なしの修復治療を想像することができなくなってしまった．つい15年くらい前までは，修復処置に接着を用いることがほとんどなかったにもかかわらず，この5〜10年間の変化は，あまりにも劇的である．それほど，接着，とりわけ象牙質に関する接着理論とそれに基づく臨床システムであるデンティンボンディングシステムの登場・確立は，20世紀最後の数年が21世紀の修復治療に与えてくれた大きなプレゼントとも言える．
「ボンディッドレストレーション」とは，これまで言われてきた言い方を用いて置き換えれば，ミニマルインターベンション（minimal intervention）を達成する修復であり，審美的な修復であり，術後の二次齲蝕の危険性を遠ざける修復であり，再修復時に規模を拡大させにくい修復であり，そして，これらの要素をすべて取り入れて行うことができる修復治療の概念を指すものである．そしてそこには，実は，本シリーズ5冊で別々にうたっているような，コンポジットレジン，ポーセレンインレー，ポーセレンアンレー，ポーセレンラミネートベニア，オールセラミッククラウン，オールセラミックブリッジという区分けは，最早，存在しない．従来の縦割りの表現のほうが，現時点では，読者の混乱を招かないのではないかと判断して用いているだけである．
しかしボンディッドレストレーションの本質は，疾患や外傷などによりやむをえず除去ないしは欠損してしまった硬組織（歯質）を，再発への予防的要素や修復物を安定して維持させることを理由に拡大削除することなく，あくまでも顎機能あるいは審美性の回復・改善，歯周組織など残存組織の保全という修復治療本来の目的に沿って「安全」「安定」を担保して補填することにある．したがって，これまでの修復処置のように，装着する修復物に基本的な設計があるわけではなく，接着により修復物を歯質と一体化させることと，前述の修復治療の目的を達成できるならば，どのような修復物の設計でも，そしてそれらを複合的に組み合わせようとも，それは術者の診断能力，設計能力に委ねられものである．このためボンディッドレストレーションを確実に行おうとするならば，『vol. Iコンベンショナルレストレーション』にて整理したクラウン・ブリッジによる修復治療の基本的な診査・診断の素養も必須となるのである．
今回刊行された第6巻から10巻も，前シリーズに引き続いて医歯薬出版株式会社の柳与志晴氏による企画・編集，秋編集事務所の秋元秀俊氏とスタッフの方々による制作で，非常にわかりやすい構成・内容となっている．是非，『vol. Iコンベンショナルレストレーション』と併せてご一読いただきたい．

2006年3月
SJCDインターナショナル会長　山�ｱ長郎

序
　5年前のトゥースホワイトニングと現在のトゥースホワイトニングとでは，処置の背景の精緻さ，臨床効果と適用範囲，……etc.ことごとく異なる．症状の分類，診査，診断の枠組み，それに基づく漂白処置の方法と再評価，そしてメインテナンス――治療を行ううえで必須の一連のサイクルが完成し，それに基づいて治療を行っているのが，現在のトゥースホワイトニングなのである．本書においても，おそらく世界初と言ってもよい北原による着色歯，変色歯の分類が提唱されている．これを参考にするとトゥースホワイトニングのエンドポイントが決定しやすくなり，患者との齟齬を生ずるリスクを軽減することができる．患者の感覚に治療の評価を委ねることが多いトゥースホワイトニングにとっては，最も重要な要素が明確になったと言えよう．
　読者諸兄には，なぜ，トゥースホワイトニングがボンディッドレストレーションのシリーズにあるのか――疑問に思われた方もいらっしゃるかもしれない．しかし，ご存じのように，歯冠修復治療の目的の一つに着色歯，変色歯の改善がある．これらはそれまで，疑問を挟む余地のないままポーセレンラミネートベニアやクラウンの適応症とされてきた．ところが，2000年前後の近代的なトゥースホワイトニング法の登場により，着色歯，変色歯に対してもトゥースホワイトニング効果が認知され，それまではポーセレンラミネートベニアやクラウンの適応症と認識されていた着色歯，変色歯の一部がトゥースホワイトニングの適応症と考えられるようになった．この意味でトゥースホワイトニングは，すでに，歯冠修復治療のための処置の一つとして実質的な位置を占めていたのである．
　前回刊行の『vol.Iコンベンショナルレストレーション』においては，これまであまり解説されることのなかった歯冠修復治療の診査，診断を，その主たる内容としている．歯冠修復治療の一角を占めたとはいえトゥースホワイトニングは，これまでは診査，診断について解説されることは少なく，テクニカルマニュアルや症例報告にウェートを置いた情報提供が多くなされてきたきらいがある．しかし冒頭で述べたように，トゥースホワイトニングは，今，歯冠修復治療と同じように，診査，診断に基づく治療と再評価，メインテナンスという体系を確立し，そして，単なる「歯を白くする処置」から脱皮し，歯冠修復治療において必ず考慮すべき治療項目として組み込まれるものとなったのである．しかも天然歯列のみならず，歯冠修復処置を伴う歯列に関しても，天然歯列と同じようなメジャーを用いて診査，診断し，そして処置方針が決定できるレベルにまで精度が高められたのである．
　ボンディッドレストレーションとは，そもそも，歯質と修復物との接着による複合・一体化，それによる残存歯質の強化を期待する修復方法である．したがって，そもそも残存歯質を予防的に拡大削除することやクラウンを装着するがために歯質を大きく削除することとは対極に位置する概念を有する．そのような修復法にとって，場合によっては修復処置そのものを回避させる，歯質の切削量を削減させる，そして処置の質を高度化するトゥースホワイトニングだからこそ，本シリーズのトップに位置しているのである．
　2006年3月
　土屋賢司　北原信也

序
　1990年代，編集委員のうちの西川の修復治療の中心は，隣接面や咬合面の小さな齲蝕であれば，それが複数であっても連続させることなくアマルガム充填処置とし，咬合面頬舌径の1/3以内の窩洞形成ですむのであればアマルガム充填もしくはメタルインレーの適応と考えてきた．II級インレーのスライスカットは隣在歯との接触点を喪失し，また歯頸部のプラークコントロールが難しいための予後不良となった経験を重ねたことから，再処置以外はできるだけ避けるようにしていた．しかし，機械的維持のみに依存したアマルガムであるが，賦形性に富むうえ二次齲蝕の発症はインレーに比して少なかった．当時アマルガムは，西川にとって予後が読める処置法であったといえる．その一方で，象牙質との接着をうたい文句に次々と発売されたコンポジットレジン修復システムを試用してみた結果は，早期脱落，マージン部での着色，二次齲蝕，……，etcと芳しくなく，結局は臨床に導入できるものではなかった．
　しかし現在，私たち編集委員の修復治療は，その大半がコンポジットレジンに置き換わってしまった．あるいは，コンポジットレジンを何らかの形で修復に組み込んだ，「コンポジットレジンベースの複合的修復治療」に移行してしまったといえる．かつての，1990年代の接着，もっと正確にいえば象牙質との接着については喧伝されるほどの信頼性はなかった．しかしいま，一部ではあるが，コントラクションギャップフリーの素晴らしく信頼性に優れるデンティンボンディングシステムが登場したことにより，一気にコンポジットレジンが接着修復の主流となったのである．一臨床家として，その効果の素晴らしさを日々実感している．
　ここで断っておかなければならない重要なことがある．それは，コンポジットレジン修復はカリオロジーと顎機能――「細菌」と「力（咬合）」――に関する診断なくして，効果的修復かつ安定した術後を得られないということである．コンポジットレジンを用いたからといってミニマルインターベンション（minimal intervention）が実現できるわけではないし，コンポジットレジンと歯質との接着を獲得できたからといって充填物の破損や剥離がないわけではない．さらに付け加えれば，コンポジットレジンという材質の限界を理解せずに安直に用いれば顎機能に問題を生じさせてしまうことがないわけではない．
　従来は暫間的な修復材料としてしか認識されていなかったコンポジットレジンは，カリオロジー，デンティンボンディングシステム，顎機能診査と一体となり，さまざまな意味できわめて臨床的に有効な修復処置としての立場を獲得した．その意味で本書は，“コンポジットレジン再発見の書”であり，今回のシリーズ『vol.IIボンディッドレストレーション』の基本，根幹をなすものと位置づけられる．しかも，トゥースホワイトニングの治療法としての確立（『6トゥースホワイトニング』参照）とコンポジットレジン積層法の改良と相まって審美的な修復法としての位置づけも向上させたのである．
　2006年3月
　西川義昌　天川由美子

序
　この四半世紀，歯科における高分子材料の進歩には目を瞠るものがあった．特にコンポジットレジンと歯質接着性レジンの接着性能の向上によって，歯の硬組織の治療は大きく変貌している．
　近年．審美修復においても，接着性能の飛躍的向上と，ミニマルインターベンション（minimal intervention；MI）の概念の普及により，フルカバレッジの歯冠修復処置の，適応症はかなり限定されたものとなり，可及的に健全歯質を保存し，なおかつ審美的に修復することが求められるようになった．こうしてコンポジットレジンやポーセレンインレー・アンレー，ベニアを複合的に応用する新たな審美修復の時代が到来したのである．
　ポーセレンインレー・アンレーによる部分歯冠修復は，審美的な要求あるいは生物学的な要求（金属アレルギーへの対応）など，現代社会のさまざまなニーズによって，前歯部のみならず，臼歯部においてもメタルフリーの修復が求められており，その適応は大幅に拡大している．旧来，ポーセレンインレー・アンレーは，破折しやすく，適合の難しさ，また審美性の問題などを有していたが，接着性レジンセメントを介して，エナメル質および象牙質に接着し，ポーセレンにはフッ化水素酸とシラン処理，さらに加熱処理により化学的・機械的に結合し，歯質とレジンそしてポーセレンが強固に一体化して，修復物の強度ばかりではなく，長期的な予後をも向上させることになった．さらにポーセレンの技工精度も飛躍的に向上し，ポーセレン材料自体もメタル築盛用のポーセレン流用から始まり，キャスタブルセラミックス，CAD/CAMによるポーセレンインレー・アンレー製作が可能になり，適合面においても強度においても，また簡便さにおいても進化していることを本書では紹介している．
　間接修復法によるポーセレンインレー・アンレーは，間接法ゆえに模型上で理想的な形態や色調が再現できる反面，装着方向に外開きが必要であるため，MIに反する修復法と思われている．しかし機能面にポーセレンを用い，それを支える内側にはコンポジットレジンを用いることが審美的・機能的にも，また生体模倣（biomimetic）の観点からも推奨される．最表層のエナメル質を可及的に保存し，アンダーカット部や間接法では接着が難しい部位，また機能的に強度を必要としない部位には，積極的にコンポジットレジンを用い，ポーセレンインレー・アンレーと複合化するという処置を本書では提案している．これにより歯の不要な削除が回避されるのみならず，形成された歯質は人工エナメル象牙境とコンポジットレジンで保護され，そしてポーセレンにより機能は維持され，しかも審美性には支障を生じず，再処置時に修復の拡大をも回避する．本書では，このような修復処置の現実と将来の姿を明示し，「保存修復と歯冠修復の境界」にミニマルインターベンションを浸透させるべく，多少の冒険的な要素も盛り込んだ．
　2006年3月
　岡口守雄　南　昌宏

序
　最近では，さすがに，前歯部審美性の改善を目的とする修復を理由に，まずフルカバレッジクラウンを選択するという状況ではなくなった．では，どのように状況は変化したのであろうか．主に二つの要素が考慮され決定されるようになったと言える．一つは，修復治療により達成される審美性の質とレベルの正確な設定．もう一つが，審美性の改善という患者，術者の治療目的があったとしても，できる限り歯質の削除量を少なくすること．この相反しそうな二点である．そして，前者の要件を主体に考えれば，重度な変色歯においても適用可能なオールセラミッククラウンあるいはセラモメタルクラウンがあり，後者の要件にシフトすれば積層法を駆使したコンポジットレジンが頭に浮かぶ．それでは，ポーセレンラミネートベニアは，どこに，どのように位置づけられるのであろうか……．
　まずその前にポーセレンラミネートベニアについて記しておかなければならない重要なことがある．欧米を中心に紹介され始めたポーセレンラミネートベニアがわが国において登場した1980年代の後半は，今のように信頼のおける象牙質に対する接着システムは誕生していなかった．つまり，欧米のポーセレンラミネートベニアは，人種的な解剖学的特性からエナメル質との接着に依存していたと考えるべきで，その処置法を“素直に”導入したわが国では，維持形態のほとんど付与されていないポーセレンシェルの早期脱落，マージン部の変色，二次齲蝕などの臨床的な問題を経験することになったのである．日本人ではエナメル質の薄い歯頸部付近では象牙質の露出が避けられないということは，クラウンの形成において読者諸兄も経験していることと思う．これで，いったんは臨床家の関心を喚起したポーセレンラミネートベニアであったが，沈黙の10年を過ごすことになってしまったという歴史がある．
　そのポーセレンラミネートベニアが再評価されることになったのは，ひとえに象牙質に対する接着システムが，まがりなりにも確立したことによる．わが国の現状を説明するのに，これ以上のものはない．そして，臨床に導入され，臨床経験を積み，術後経過を評価するなかで，ポーセレンラミネートベニアは臨床的な立場を確立していったのである．まず，一度失敗をした臨床応用が可能かどうかのステージを経て，徐々に応用範囲を広げていった．
　いまでは，ポーセレンラミネートベニアは前歯部の審美性の改善に際し，これまでのように色調に偏してではなく，歯冠形態や歯列の調和を改善するうえでも必ず考慮すべき存在となった．しかも，トゥースホワイトニングやコンポジットレジン修復の治療体系が明確化するとともに，いっそう形態的調和の改善が治療対象となってきている．しかも，この15年間に及ぶクラウン・ブリッジに関する歯周組織の保全，顔面要素を取り入れた歯冠・歯列形態の審美性に関する研究の集積はポーセレンラミネートベニアにも吸収され，この修復法の診査，診断と治療プロセスをいっそう精緻にした．本書でも大河の症状別分類の新規提案など斬新な内容が盛り込まれるなど，ポーセレンラミネートベニア修復はさらにステップアップされつつある．
　2006年3月
　山崎長郎　大河雅之

序
　1960年代初頭に審美修復法として確立され，世界的に普及したセラモメタルクラウン・ブリッジは，いまなお，その臨床における位置を維持し続けている．また，この修復法が普及する際に構築された歯冠修復上の概念，歯科技工上の基本理論と操作は今も変わるものではない．しかし，この何年かでセラモメタルクラウン・ブリッジに大きく影響を与えたものが二つある．一つが象牙質に対する接着である．二つ目が着色・変色歯に対する効果的なトゥースホワイトニング法の登場である．この二つのエポックメーキングな理論やシステム，処置法の登場により，セラモメタルクラウン・ブリッジは大きな影響を受けた．セラモメタルクラウン・ブリッジ登場以後は滅多に臨床応用されることのなかったオールセラミッククラウンが再評価されることになったのである．
　象牙質接着は，ポーセレンという脆性材料であるがゆえに不可避の問題を，臨床的にかなりの部分解決することに寄与した．接着による象牙質とオールセラミッククラウンとの一体化は，いわばメタルとポーセレンとの一体化のように，臨床的にはポーセレンの脆性を補強する安定的な構造を歯質とそこに接着された修復物に付与した．一方で，この数年のトゥースホワイトニングの高度化によりポーセレン単体という特徴が，その臨床的有利性を発揮した．たとえ中等度，高度に着色，変色した支台歯であっても，トゥースホワイトニングを行うことで支台歯の色調を反映させた自然感に富む，そして“きれいな歯”としての修復が可能になったのである．さらには，限定付きではあるがフレーム材料の開発により，臼歯部に関しても臨床応用の可能性をうたうシステムが登場してきた．これについては，わが国においては臨床的な経験がまだ十分とはいえないが，臨床家として興味深い存在として本書でも取り上げている．
　象牙質接着の登場によりアンレーとクラウンとの設計上の明確な境界が喪失しつつあることは誰もが感じているが，これにかぎらず，インレー，アンレー，ラミネートベニア，クラウン，ブリッジをも含めたすべてのオールセラミックレストレーションの設計を決定する際には，顎機能，審美性，歯質の保全，……etcを含めたさまざまな要素を診査，診断したうえで総合的に決定されるというプロセスが共通認識として定着し，必然的に，設計上の相互の明確な区分けが失われつつある．
　本書はオールセラミッククラウン・ブリッジを表題とする以上，『vol.Iコンベンショナルレストレーション』で整理した基本に基づいて諸要件を整理したうえで，クラウン状の有利な修復形態に頼ることなく，象牙質接着がもたらした臨床上の利点を最終的な修復段階として発揮し，そこで歯の喪失を食い止めることをも目的に含めながら解説している．
　2006年3月
　日高豊彦　土屋賢司